Лептоспіроз

Визначення та етіопатогенезвгору

1. Етіологічний фактор: спірохети роду Leptospira (лептоспіра) — дуже дрібні грамнегативні, суто аеробні бактерії, за формою нагадують знак питання. Вони зустрічаються по всьому світу, крім полярних регіонів (лептоспіроз вважається найпоширенішим зоонозом). Рід Leptospira включає патогенні (L. interrogans) і непатогенні (L. biflexa) види. На основі аглютинації з відповідними антитілами у кожного виду виділяють велику кількість серотипів. Вид L. interrogans включає >200 серотипів, з яких найбільш патогенними для людини є L. icterohaemorrhagiae, L. canicola i L. australis. Класифікація, заснована на генетичній спорідненості, дещо відрізняється від серологічної класифікації і виділяє 16 геновидів, але з практичних міркувань частіше використовується остання. У Європі серотипи L. copenhageni i L. icterohaemorrhagiae, які передаються щурами, в основному викликають симптоматичні випадки лептоспірозу.

2. Патомеханізм: лептоспіри потрапляють в організм людини через пошкоджену шкіру, слизові оболонки, кон’юнктиву, а також при вдиханні або під час їжі. Потім вони поширюються гематогенним шляхом і через тканинні бар’єри, включаючи гематоенцефалічний бар’єр і водянисту вологу ока. Пошкодження лептоспірами ендотелію дрібних кровоносних судин призводить до їх запалення, що є причиною органних змін (див. Клінічна картина). Розмноження лептоспір в тканинах відбувається на 2-му тиж. хвороби.

3. Резервуар і шлях передачі: резервуаром найчастіше є гризуни та інші дрібні ссавці, але трапляються зараження і від домашніх тварин. Тварини раніше підлягають зараженню. У них розвивається хронічна інфекція сечовивідних шляхів і лептоспіри виділяються безперервно або з перервами протягом усього життя. Зараження людини відбувається в результаті прямого або непрямого (частіше — забрудненої води або вологого ґрунту) контакту з сечею тварин.

4. Фактори ризику: прямий контакт із тваринами — професійний (напр., ветеринари, м’ясники, працівники молочних заводів) чи інший (напр., мисливці, особи, що займаються тваринництвом); непрямий контакт — фермери, постраждалі від повені тощо.

5. Інкубаційний період та період заразності: інкубаційний період триває 2-20 днів (у середньому 10). Людина може бути джерелом зараження — через контакт із сечею інфікованої людини, в тому числі статевим шляхом (лептоспіри виділяються з 2-го дня після зараження до навіть 11 міс. після зараження, зазвичай кілька тижнів), через кров, напр., при бактеріємії (до до ≈10 днів від початку захворювання), також можлива вертикальна передача (через плаценту).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ПРИРОДНИЙ ПЕРЕБІГвгору

Клінічний спектр захворювання у людей дуже широкий: від абсолютно безсимптомних випадків (здебільшого недіагностованих) до тяжкого перебігу захворювання з поліорганною недостатністю з високою летальністю.

Перебіг лептоспірозу двофазний: 1 фаза (септична) — гостре лихоманкове захворювання тривалістю ≈7 днів; після цього симптоми стихають на 1–3 дні, а потім починається 2 фаза (імунологічна), що характеризується виробленням специфічних антитіл і виділенням лептоспір із сечею. Іноді одна фаза переходить в іншу непомітно, особливо при важких формах лептоспірозу, або клінічно проявляється тільки імунна фаза.

1. Гостра (септична) фаза: початок раптовий; з’являється періодична лихоманка (до 40 °С), яка може супроводжуватися: ознобом, головним і м’язовим болем, субкон’юнктивальною екстравазацією, болем у животі, анорексією, блюванням, діареєю, кашлем і першінням у горлі. Найбільш характерними, хоча і не завжди присутніми, є дуже сильний біль у м’язах стегон і литок, а також крововиливи в кон’юнктиву. Набагато рідше спостерігається збільшення лімфатичних вузлів, селезінки і печінки, короткочасний висип на шкірі. Менінгеальні симптоми на початку захворювання не виражені, але головний біль може бути дуже неприємним, супроводжується ретробульбарним болем і світлобоязню. Гостра фаза триває 5-7 днів.

2. Імунна (органна) фаза: після короткої перерви без температури розвиваються симптоми органного ураження, які тривають 4–30 днів. Це супроводжується зникненням лептоспір з крові та спинномозкової рідини та виробленням антитіл IgM. Лептоспіри присутні практично у всіх тканинах і органах. Вони можуть виділятися з сечею пацієнта протягом багатьох тижнів. Імунологічна фаза захворювання може протікати з жовтяницею або без неї, з гепатоспленомегалією та симптомами з боку уражених органів (див. нижче).

Жовтяничний лептоспіроз (хвороба Вейля) зустрічається у 5–15 % пацієнтів і викликається переважно L. icterohaemorrhagiae. Типові ураження включають жовтяницю та інші ознаки ураження печінки, а також ниркову недостатність, що розвивається в результаті інтерстиціального нефриту або імунокомплексного гломерулонефриту. Часто поєднуються симптоми ураження інших органів.

Менінгіт (МЕ) зустрічається у ≈80 % випадків лептоспірозу та проявляється як лімфоцитарне запалення. Симптоми тривають від кількох днів до кількох тижнів. Рідко розвиваються енцефаліт, поперечний мієліт, геміплегія або синдром Гієна-Барре.

Геморагічний діатез є результатом пошкодження ендотелію судин; проявляється носовими кровотечами, петехіями та екхімозами шкіри, рідко шлунково-кишковими кровотечами, крововиливами у надниркові залози та субарахноїдальними кровотечами.

Міокардит проявляється порушеннями серцевого ритму; аномальні зубці Т виникають у 80 % випадків.

Ураження легенів є основним проявом органного лептоспірозу і причиною смерті. Прямого зв’язку між тяжкістю жовтяниці та ураженням легенів немає. Клінічні прояви варіюються від кашлю, задишки та кровохаркання (різного ступеня тяжкості) до ГРДС. Тяжкий легенево-геморагічний синдром (severe pulmonary hemorrhagic syndrome – SPHS) може виникати як при хворобі Вейля, так і при безжовтяній формі. У більшості хворих виявляється кров в альвеолах, хоча вона не завжди супроводжується кровохарканням або явним крововиливом; SPHS слід запідозрити у будь-якого хворого на лептоспіроз із респіраторним дистресом. Також може бути випіт у плевральних порожнинах. Дихальна недостатність пов’язана з високим ризиком смерті.

Інші органи прояви: панкреатит, масивне ураження скелетних м’язів (рабдоміоліз), реактивний артрит, гемолітична анемія, передній сегмент і ретиніт (дуже часто зустрічається геморагічний кон’юнктивіт).

Діагнозвгору

Важливе значення має епідеміологічний анамнез. Діагностика грунтується на серологічному дослідженні.

Допоміжні дослідження

1. Виявлення етіологічного фактора:

1) посів — лептоспіри можна виділити з крові та спинномозкової рідини на 1-му тижні захворювання, а з сечі не раніше ніж через тиждень, однак позитивний результат посіву вдається рідко (культивування утруднене, а ріст лептоспір дуже повільний);

2) серологічне дослідження — використовують мікроскопічну реакцію аглютинації (МАТ) з антигенами, що представляють різні серотипи, специфічні для даної країни (метод доступний у кількох референс-лабораторіях), тест ІФА, реакцію пасивної гемаглютинації, метод імунофлюоресценції та метод Вестерн-блот. Сероконверсія може бути відстроченою навіть через місяць від початку захворювання, що ускладнює діагностику захворювання в септичній фазі. Діагностичне значення має ≥4-кратне підвищення титру специфічних антитіл (тому необхідно ≥2 досліджень зразків сироватки, взятих з інтервалом ≈2 тиж.), а також високий (≥1:800) титр антитіла в аглютинаційно-літичній реакції.

3) стрип-тести, що виявляють мембранний білок лептоспір LipL32 — чутливість і специфічність подібні до тесту MAT;

4) молекулярне тестування — метод ПЛР для виявлення лептоспір в крові та спинномозковій рідині в гострій фазі захворювання, доступний тільки в референтних лабораторіях;

5) прямий препарат, оцінка в світловому мікроскопі в темному полі зору — дозволяє визначити наявність рухомих лептоспір, але не рекомендується через низьку чутливість і специфічність.

2. Інші:

1) дослідження крові:

а) лейкоцитоз, підвищення концентрації С-реактивного білка, прискорена ШОЕ;

б) при жовтяничному лептоспірозі — високий рівень білірубіну (з зазвичай незначними патологічними змінами в печінці), який повертається до норми протягом багатьох тижнів, активність трансаміназ лише помірно підвищена (зазвичай <200 Од/л, що допомагає диференціювати від вірусного гепатит) і швидко повертається до норми під час реконвалесценції, підвищення активності креатинкінази через пошкодження м’язів, ознаки ниркової недостатності;

2) загальний аналіз сечі — протеїнурія, бактеріурія;

3) дослідження спинномозкової рідини — особливості негнійного менінгіту (→розд. 18.5.1);

4) візуалізаційні дослідження — у разі ураження легенів РГ грудної клітки виявляє невеликі дифузні помутніння (внаслідок присутності крові в альвеолах), іноді злиті; може співіснувати рідина в плевральних порожнинах.

Диференційна діагноcтика

1. Гостра (септична) фаза: загальні гарячкові захворювання, в т. ч. грип; у тропічній зоні — лихоманка денге, черевний тиф.

2. Імунна фаза:

1) інші причини жовтяниці →розд. 1.18;

2) інші причини дифузної альвеолярної кровотечі →розд. 1.24;

3) інші причини гострого ураження нирок →розд. 14.1;

4) інші причини менінгіту →розд. 18.5.1;

5) гострий панкреатит;

6) інші інфекційні захворювання, напр., черевний тиф, гостра ретровірусна хвороба, жовта гарячка, лихоманка Денге, мононуклеоз, бруцельоз, ентеровірусна інфекція, малярія, лихоманка Ку та інші рикетсіози, вірусна геморагічна гарячка, трихінельоз.

Лікуваннявгору

Етіотропне лікування

1. Легкі форми: доксициклін п/о 100 мг 2 × на добу, при протипоказаннях амоксицилін п/о 500 мг 3 рази на добу або ампіцилін в/в; протягом 7-14 днів.

2. Органні форми: пеніцилін G в/в 3 млн МО 4 × на добу, альтернативно цефтріаксон в/в 1–2 г 1 × день або цефотаксим в/в, або ампіцилін в/в 1,0 г 4 × день; протягом 7-14 днів.

Симптоматичне лікування

Залежить від органного прояву.

Ускладненнявгору

1. Періодичний головний біль може зберігатися у хворих на менінгіт.

2. У випадках увеїту можуть виникнути постійні порушення зору через пігментацію кришталика або наявність відкладень у передній камері ока.

3. Реакція Лукасевича-Яриша-Герксгеймера може виникнути після введення антибіотиків (→рецидивуючий черевний тиф →розд.18.2.19.4).

ПРОГНОЗвгору

При легких формах лептоспірозу прогноз сприятливий. Смерть у септичній фазі настає спорадично, найчастіше внаслідок масивної легеневої кровотечі.

Смертність при важких формах досягає 40 %. Більшість смертей спричинена нирковою недостатністю, крововиливом або ГРВІ.

ПРОФІЛАКТИКАвгору

Специфічні методи

1. Захисна вакцинація — іноді використовується для людей, недоступна в Польщі.

2. Фармакологічна профілактика — слід враховувати людям, які подорожують до ендемічних регіонів — доксициклін п/о 200 мг 1 ×/тиж.; починати за 1-2 дні до вильоту (протипоказано вагітним і дітям <8 років).

Неспецифічні методи

1. Уникати перебування в ендемічних районах — купання в стоячих водоймах або тривале перебування у заболочених місцях, носіння відповідного прогумованого одягу при роботі у вологому середовищі, дератизація.

2. Ізоляція хворих: не вимагається.

3. Засоби індивідуального захисту: стандартні.

Обов’язок повідомлення РСЕС:

так