Геморагічний шок

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Місцеві симптоми кровотечі (у т. ч. сильної) залежать від її джерела (в т. ч. ШКТ →розд. 4.30, посттравматичні рани →розд. 23.4) і не завжди очевидні. АТ може не знижуватися до втрати 750–1500 мл крові включно. У початковій фазі кровотечі може бути важливим порівняння показників АТ та пульсу, вимірюваних у положенні лежачи та стоячи. Виявлення ортостатичного зниження АТ на ≥10 мм рт. ст. та одночасного прискорення пульсу на ≥20/хв вказує на гіповолемію. Втрата крові до 1500 мл, зазвичай, супроводжується неспокоєм, а втрата половини об’єму крові (2000–2500 мл) призводить до кількісних порушень свідомості (найчастіше, втрати свідомості). Зниження гематокриту, рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів спостерігається, зазвичай, через ≥1–3 (4) год після крововтрати.

ЛІКУВАННЯ

1. Зупиніть кровотечу →розд. 23.4, якщо це можливо. У разі потреби, направте хворого на спеціалізоване хірургічне або малоінвазивне лікування (напр,. ендоскопічне при кровотечах до просвіту ШКТ →розд. 4.30) або на радіологічне дослідження з метою виявлення показань до емболізації).

2. Застосуйте швидке вливання кристалоїдних (≈3 мл на 1 мл втраченої крові) або колоїдних (≈1 мл на 1 мл втраченої крові) розчинів, але лише до часу, поки не буде доступна ЕМ →вище. 

3. Проведіть забір крові на на індивідуальну сумісність. Призначте визначення групи крові, якщо не можна швидко та однозначно визначити її на підставі документації. Замовте та проведіть трансфузію ЕМ →розд. 24.23.2.1. При дуже масивних кровотечах не чекайте на результат проби на індивідуальну сумісність або переливайте універсальну кров (група [0] Rh–), ще перед тим як отримаєте кров відповідної групи. Не допускайте до зниження гематокриту <30 %, якщо шок зберігається. При великій крововтраті окрім ЕМ переливайте також свіжозаморожену плазму (СЗП) та розгляньте доцільність переливання тромбоцитарної маси (ТМ) та кріопреципітату (напр., при переливанні ≥5 Од. ЕМ введіть 1 Од. СЗП на кожні 2 Од. ЕМ (до отримання результатів дослідження системи гемостазу, в подальшому у стандартній дозі 15–20 мл/кг, якщо протромбіновий час і/або активований частковий тромбопластиновий час [AЧТЧ] подовжені ≥1,5-кратно) та 1 Од. ТМ на 5 Од. ЕМ. При серйозних кровотечах (які вимагають трансфузії ЕМ) застосовуйте ТМ, якщо кількість тромбоцитів становить <50 000/мкл (<100 000/мкл після серйозних травм голови, або коли не вдається зупинити кровотечу), а кріопреципітат 1 Од./10 кг м. т. при рівні фібриногену <1,5 г/л. При масивних кровотечах, окрім переливання ЕМ, з самого початку терапії розгляньте доцільність застосування СЗП або кріопреципітату чи фібриногену (цільовий рівень фібриногену >1,5–2,0 г/л); при дуже масивних кровотечах переливайте 1 Од. СЗП і 1 Од. ТМ на кожну введену одиницю ЕМ. У разі коагулопатії, слід також обміркувати застосування СЗП, кріопреципітату та ТМ.  

4. Проводьте лікування гіпотермії і запобігайте її розвитку, а також коригуйте ацидоз і гіпокальціємію (ці розлади порушують згортання крові).

5. У хворих, які отримують антикоагулянти, припиніть їх застосування та нейтралізуйте їхню дію →розд. 2.34.

6. При серйозних посттравматичних кровотечах призначайте транексамову кислоту (в/в, насичуюча доза 1 г впродовж 10 хв, у подальшому 1 г впродовж 8 год).

7. При масивних кровотечах, які не вдається зупинити хірургічними методами і переливанням компонентів крові та транексамової кислоти, розгляньте доцільність застосування рекомбінантного активованого фактора VII.

8. Наступні етапи лікування →розд. 2.2.