Геморагічний шок

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ДІАГНОСТИКА

Місцеві симптоми кровотечі (у т. ч. сильної) залежать від її джерела (в т. ч. ШКТ →розд. 4.30, посттравматичні рани →розд. 23.4) і не завжди є очевидними. АТ може не знижуватися, незважаючи на втрату аж до 750–1500 мл крові. У початковій фазі кровотечі може бути важливим порівняння показників АТ та пульсу у положенні лежачи та стоячи. Виявлення ортостатичного зниження АТ на ≥10 мм рт. ст. та одночасного прискорення пульсу на ≥20/хв вказує на гіповолемію. Втрата крові до 1500 мл, зазвичай, супроводжується неспокоєм, а втрата половини об’єму крові (2000–2500 мл) призводить до кількісних порушень свідомості (найчастіше, втрати свідомості). Зниження гематокриту, рівня гемоглобіну та кількості еритроцитів спостерігається, зазвичай, через ≥1–3 (4) год після крововтрати. Класифікація ступеня гіповолемії залежно від показника дефіциту об’єму циркулюючої крові →табл. 2.2-1.

ЛІКУВАННЯ

1. Зупиніть кровотечу →розд. 23.4, якщо це можливо. У разі потреби, скеруйте хворого на спеціалізоване хірургічне або малоінвазивне лікування (напр,. ендоскопічне при кровотечах до просвіту ШКТ →розд. 4.30) або на радіологічне дослідження з метою визначення показань до емболізації).

2. Застосуйте швидке вливання кристалоїдних (процедура першої лінії, перевагу віддають збалансованим розчинам →розд.23.4; ≈3–5 мл на 1 мл втраченої крові) або колоїдних (радше при неефективності кристалоїдів; ≈1–1,5 мл на 1 мл втраченої крові) розчинів, але лише до часу, поки не буде доступна ЕМ →вище. У хворих, які перебувають на початковій фазі лікування серйозної посттравматичної кровотечі, перед зупинкою кровотечі намагайтеся досягти рівня систолічного артеріального тиску 80–90 мм рт. ст. (середнього артеріального тиску 40 мм рт. ст.), якщо немає травми голови. У хворих із геморагічним шоком, що супроводжує серйозну черепно-мозкову травму (результат за шкалою коми Глазго ≤8), підтримуйте середній артеріальний тиск ≥80 мм рт. ст., щоб забезпечити адекватний церебральний перфузійний тиск. В іншому випадку ви можете прийняти за початковий цільовий середній артеріальний тиск ≥65 мм рт. ст. (60–70 мм рт. ст.).

3. Проведіть забір крові на індивідуальну серологічну сумісність. Призначте визначення групи крові, якщо не можна швидко та однозначно визначити її на підставі документації. Замовте та проведіть трансфузію ЕМ →розд. 24.23.2.1. При дуже масивних кровотечах не чекайте на результат проби на індивідуальну серологічну сумісність або переливайте універсальну кров (група [0] Rh–), ще перед тим як отримаєте кров відповідної групи. Не допускайте до зниження гематокриту <30 %, якщо зберігаються ознаки шоку. При великій крововтраті, окрім ЕМ, переливайте також свіжозаморожену плазму (СЗП) та розгляньте доцільність переливання тромбоцитарної маси (ТМ) та кріопреципітату, напр., при переливанні ≥5 Од. ЕМ (або з самого початку при масивній посттравматичній кровотечі) введіть 1 Од. СЗП на кожні 2 Од. ЕМ (до отримання результатів дослідження системи гемостазу, в подальшому у стандартній дозі 15–20 мл/кг, якщо протромбіновий час і/або активований частковий тромбопластиновий час [AЧТЧ] подовжені у 1,5 рази і більше) та 1 Од. ТМ на 5 Од. ЕМ. При серйозних кровотечах (які вимагають трансфузії ЕМ) пропонується застосовувати ТМ, якщо кількість тромбоцитів становить <50 000/мкл (<100 000/мкл після серйозних травм голови, або коли не вдається зупинити кровотечу), а кріопреципітату 1 Од./10 кг м. т. при рівні фібриногену <1,5 г/л. При масивних кровотечах, окрім переливання ЕМ, з самого початку терапії розгляньте доцільність застосування СЗП або кріопреципітату чи фібриногену (цільовий рівень фібриногену >1,5–2,0 г/л); при дуже масивних кровотечах переливайте 1 Од. СЗП і 1 Од. ТМ на кожну введену одиницю ЕМ. У разі коагулопатії, слід також розглянути застосування СЗП, кріопреципітату та ТМ.    

4. Проводьте лікування гіпотермії і запобігайте її розвитку, а також коригуйте ацидоз і гіпокальціємію (ці розлади порушують згортання крові).

5. У хворих, які отримують антикоагулянти, припиніть їх застосування та нейтралізуйте їхню дію →розд. 2.34.

6. При серйозних посттравматичних кровотечах призначайте транексамову кислоту (в/в, насичувальна доза 1 г впродовж 10 хв, у подальшому 1 г впродовж 8 год). У клінічних настановах ESICM (2021) її також рекомендують пацієнтам у тяжкому стані у випадках кровотечі після кардіохірургічного втручання та пропонують у разі кровотечі після пологів і посттравматичної кровотечі, що супроводжується черепно-мозковою травмою; водночас пропонується не застосовувати цей препарат у високих дозах в/в при шлунково-кишкових кровотечах.

7. При масивних кровотечах, які не вдається зупинити хірургічними методами і переливанням компонентів крові та транексамової кислоти, розгляньте доцільність застосування рекомбінантного активованого фактора VII.

8. Наступні етапи лікування →розд. 2.3.