Шлуночкові порушення ритму після інфаркту міокардa

Допоможіть нам допомагати!

Ми прагнемо й надалі безкоштовно надавати цей тип контенту. На жаль, коштів на це більше немає.

Без Вашої допомоги нам доведеться закрити проект до кінця 2024 року.

Зробіть пожертву

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

У хворих, які перенесли інфаркт міокарда, шлуночкові порушення ритму виникають досить часто — найчастіше спостерігається одиночна шлуночкова екстрасистолія. За умов сучасного реперфузійного лікування інфаркту міокарда у серцевому м’язі рідше утворюється субстрат для розвитку ШТ. Виникнення сШТ може бути суттєвою клінічною проблемою. Причини: значуща післяінфарктна дисфункція лівого шлуночка (найчастіше), аневризма лівого шлуночка, післяінфарктний рубець, активна ішемія (пароксизмальна поліморфна ШТ).

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА типовий перебіг

Більшість епізодів нсШТ не викликають суттєвих симптомів, навіть в осіб із дисфункцією лівого шлуночка. Водночас, пароксизми сШТ, особливо з відносно швидким ритмом (>150–170/хв) та пошкодженням лівого шлуночка → серйозні гемодинамічні наслідки у вигляді гіпотензії, коронарного болю, серцевої недостатності, синкопе або зупинки кровообігу (ШТ може трансформуватися у ФШ). ШТ може також протікати зі стабільною гемодинамікою. Якщо причина ШТ не є минуча (наприклад, у випадку виникнення пароксизмів на 1–2-гу добу гострого періоду інфаркту міокарда) або оборотна (напр. гіпокаліємія), то напади ШТ можуть повторюватися.

ДІАГНОСТИКА

ЕКГрис. 2.1-1. Необхідно встановити, чи причиною епізоду ШТ не є електролітні розлади, гострий період інфаркту міокарда, гостра ішемія міокарда, або аритмогенні ефекти застосування ЛЗ.

ЛІКУВАННЯ

1. Невідкладна терапія →розд. 2.6.1 і табл. 2.6-3.

2. Тривале лікування

1) оптимізація лікування ІХС — коронарна реваскуляризація, лікування дисфункції лівого шлуночка чи серцевої недостатності (→розд. 2.19); кожний хворий повинен отримувати β-блокатор, ІАПФ і статин;

2) імплантація ІКД — у хворих із симптомною серцевою недостатністю (ФК NYHA II або III), з ФВЛШ ≤35 %, які отримують оптимальну фармакотерапію і у яких прогнозована виживаність задовільної якості становить >1-го року. Примітка: оцінка ризику РСС в ранньому постінфарктному періоді (>48 год від початку хвороби) є складною. Не рекомендується профілактична імплантація ІКД у пацієнтів з порушенням функції лівого шлуночка в перші тиж. після інфаркту міокарда; в цей час можна розглянути застосування зовнішнього дефібрилятора. Функцію лівого шлуночка оцініть перед випискою з лікарні та через 6–12 тиж., і лише тоді прийміть рішення, чи є необхідною імплантація ІКД з метою первинної профілактики РСС. У разі ФВ ЛШ 36–40 % і супутніх синкопе або нсШТ рішення про необхідність імплантації ІКД приймається на основі результату програмованої шлуночкової стимуляції.

3. Хворі з ІКД і численними рецидивними пароксизмами ШТ, особливо у формі «електричного шторму»: обґрунтованим є тривале застосування аміодарону (бажано у поєднанні з β-блокатором). Дозування ЛЗ →табл. 2.6-4. Якщо симптомна мономорфна ШТ рецидивує або є спрацьовування ІКД з приводу мономорфної ШТ, незважаючи на тривалу терапію аміодароном, рекомендується абляція, а не інтенсифікація антиаритмічної терапії. Розгляньте доцільність абляції, якщо цей тип ШТ рецидивує, незважаючи на застосування β-блокатора або соталолу. Ви також можете розглянути абляцію до або відразу після імплантації ІКД, щоб зменшити кількість епізодів ШТ і спрацьовування ІКД. Якщо ШТ є гемодинамічно прийнятною і ФВ ЛШ становить ≥40 %, розгляньте абляцію як альтернативу ІКД, за умови, що процедура виконується в центрі з великим досвідом подібних втручань.

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie