Біль у онкологічного хворого

ПРИЧИНИ

1) проростання або стискання пухлиною різних структур, або ускладнення (напр., патологічний перелом хребця внаслідок метастатичного ураження);  

2) розпад пухлини (часта причина мязево-фасціальнного болю);

3) специфічне лікування (напр., плексит після радіотерапії, больовий синдром після мастектомії, невропатія після хіміотерапії);  

4) інші супутні (напр., біль голови, коронарний бiль).

ЛІКУВАННЯ

Загальні принципи фармакотерапії (зa BOOЗ)

1. Призначайте ЛЗ п/o, а якщо це неможливо (через нудоту, блювання, порушення ковтання) — п/ш або ч/ш (у термінальних хворих, які вже не можуть ковтати ЛЗ, замініть призначення п/o на п/ш, а не починайте лікування з ч/ш введення).

2. При постійному больовому синдромі — слід призначати регулярний прийом ЛЗ (а не лише у разі посилення болю) з проміжками часу, які залежать від фармакокінетики ЛЗ; хворого також необхідно забезпечити ЛЗ у формі препарату з негайним вивільненням, щоб він зміг його прийняти при появі проривного болю (біль, що з’являється, незважаючи на регулярне застосуванні анальгетику). 

3. Застосовуйте ЛЗ, у відповідності з анальгетичною драбиноюрис. 22.1-1. При незначному болю слід починати лікування з парацетамолу або/і нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), якщо немає протипоказів. Якщо ефект незадовільний — потрібно перейти до вищої «сходинки». У пацієнта з пухлиною, який страждає від сильного болю, як правило, слід застосувати опіоїди, незалежно від механізму виникнення болю. На кожному рівні (сходинці) анальгетичної терапії необхідно оцінити покази до застосування ЛЗ, які посилюють ефекти анальгетиків, а також ЛЗ, що зменшують побічні ефекти. На ІІ і ІІІ анальгетичних сходинках необхідно застосовувати неопіоїдний анальгетик, оскільки він посилює дію опіатів і стримує розвиток толерантності до них.

Рисунок 1. Сходинки знеболення (ВООЗ) у поєднанні з іншими методами лікування болю

Анальгетики неопіатні

1. Парацетамол: діє швидко (15–30 хв) та коротко (до 4–6 год); не перевищуйте 15 мг/кг м. т. на 1 дозу п/о або в/в; дозу можна повторити макс. 4 × на день. макс. добова доза для дорослого без підвищення ризику гепатотоксичності — 4 г (у похилому віці — 3 г, на думку деяких експертів — 2 г), ризик гепатотоксичності є підвищеним зокремау  кахектичних хворих, хворих, які не приймають їжу, в алкоголіків.

2. НПЗП: найсильніший протибольовий ефект при болях, що зумовлені запальними змінами, болями кісток і м’язово-фасціальними болями. Потрібно зважати на ризик небажаних ефектів з боку системи кровообігу, травлення і нирок, ускладнень з боку ШКТ →розд. 4.6.

Слабкі опіоїди

1. Кодеїн: у випадку призначення препарату, що містить виключно кодеїн — спочатку п/о починаючи напр. від дози 10–20 мг кожні 4–6 год (деякі автори рекомендують 10–30 мг кожні 4–6 год), при потребі, поступово збільшуйте дозу до макс. 240 мг/добу.

2. Дигідрокодеїн: п/о від 60 мг кожні 12 год, при потребі, поступово збільшуйтн дозу до макс. 240 мг/добу.

3. Трамадол: спочатку, зазвичай, п/о 25–50 мг кожні 8–6–4 год у формі препарату з негайним вивільненням, в осіб старшого віку, кахектичних і/або порушенням функції нирок чи печінки слід починати з дози 12,5–25 мг у формі крапель; при потребі поступово збільшуйте дозу на 30–50 % кожні 24 год до макс. 400 мг/добу. Для осіб віком >75 років, навіть при задовільній функції нирок і печінки, не перевищуйте дозу 300 мг/добу). Препарати з пролонгованим вивільненням застосовуйте кожні 12 год. Викликає закрепи меншою мірою, ніж кодеїн і дигідрокодеїн, однак на початку лікування часто викликає нудоту і/або блювання. Додатково гальмує зворотнє захоплення серотоніну і у разі застосування у комбінації з іншими ЛЗ, які збільшують рівень серотоніну, може індукувати серотонінергічний синдром. Не можна застосовувати разом з інгібіторами МАО і протягом 14 днів з дня припинення їх застосування, чи з трициклічними антидепресантами та інгібіторами зворотнього захоплення серотоніну, а також на термінальній стадії ниркової недостатності (рШКФ ≤10 мл/хв/1,73 м2), та у хворих із епілепсією в анамнезі (через підвищений ризик судомних нападів). Змінюйте тактику залежно від ступеня печінкової та ниркової недостатності.

4. Малі дози морфіну (≤30 мг/добу), оксикодону (≤20 мг/добу) або гідроморфону (≤4 мг/добу): згідно із рекомендаціями EAPC (2012) вважаються опіоїдами ІІ ступеню анальгетичної драбини. Приклад: морфін у формі препарату з негайним вивільненням у початкових малих дозах (напр. 2,5 мг кожні 4 год п/о) у хворого з болем і задишкою, хоча це є опіоїд вибору для полегшення задишки.

Сильні опіати

1. Морфін: титрування дози п/о шляхом можна здійснити, призначаючи препарати негайного (особливо показані у випадках погано контрольованого болю, враховуючи їх швидкий ефект), або модифікованого вивільнення. Анальгетичний ефект препаратів з негайним вивільненням з’являється через 30 хв і триває ≈4 год. Розпочніть з низької дози і поступово її збільшуйте →табл. 22.1-1. Припиніть підвищувати дозу у тому випадку, якщо досягнуто задовільного знеболення, або якщо спостерігаютьсянебажані ефекти, які складно контролювати → тоді слід розглянути можливість зміни лікування (відміна морфіну і призначення іншого опіоїду, або зменшення дози морфіну і додавання інших ЛЗ, застосування нефармакологічних методів і т. п.). Підбір оптимальної дози триває, зазвичай, впродовж кількох днів (під час титрування із застосуванням п/о препарату морфіну негайного вивільнення кожні 4 години можете зважити призначення перед сном дози, яка є на 50 % вищою, щоб забезпечити анальгезію до ранкових годин, завдяки чому не потрібно будити хворого вночі для введення ЛЗ). Після встановлення ефективної добової дози із застосуванням препаратів з негайним вивільненням, можна їх замінити морфіном з контрольованим вивільненням (призначають кожні 12 год) або іншим сильним опіоїдом у еквівалентнійі дозі і формі з пролонгованим вивільненням →нижче. Завжди забезпечте хворому можливість вживання рятувальних доз (зазвичай, у формі морфіну з негайним вивільненням в індивідуально титрованій дозі, найчастіше 1/12–1/6 добової дози, яку розраховано як еквівалентну по відношенню опіоїду, що систематично застосовувався). У деяких хворих анальгетичний ефект морфіну в препараті з контрольованим вивільненням може буди коротшим. У такому випадку, якщо хворий приймав препарат кожні 12 год, слід поділити добову  дозу на 3 і давати ЛЗ кожні 8 год. Якщо необхідно змінити шлях введення з п/о на п/ш → слід зменшити добову дозу у 2–3 рази і призначити у вигляді постійної інфузії або розділити на прийом через кожні 4 год. При нирковій недостатності може розвинутись кумуляція активних метаболітів морфіну → краще призначити інший опіоїд (бупренорфін, фентаніл або метадон). Якщо це неможливо (напр. хворий з легкою або помірною нирковою недостатністю, який страждає від задишки, при якій морфін є опіоїдом вибору) → слід зменшити дозу, збільшити проміжки часу між наступними прийомами, або застосовувати дози виключно в разі необхідності. або обміркуйте зміну шляху дозування на парентеральний та ретельно моніторуйте лікування.

Таблиця 22.1-1. Класична схема титрування дози морфіну за допомогою препарату з негайним вивільненням при переході з ІІ рівня анальгетичнї драбини — відміна слабкого опіоїду

1. Відмінити слабкі опіоїди, що призначені в максимальних дозах.

2. Розпочати з дози 5–10 мг (інколи 5 мг) кожні 4 год п/о (пацієнтам у старшому віці, в поганому стані та/або кахектичним пацієнтам — 2,5–5 мг). Пацієнтам у похилому віці слід збільшити інтервал між дозами до 6 год, інколи — до 8 год. Підбираючи дозу, слід розглянути, чи хворий не належить до осіб, які повільно метаболізують з огляду на активність CYP2D6 (у таких пацієнтів кодеїн не проявляє анальгетичного ефекту, а трамадол діє набагато слабше). У такому випадку початкова доза морфіну має бути менша, як у пацієнтів, що не приймали опіоїдів. Найкраще оцінювати ефективність морфіну п/о з огляду на його максимальний анальгетичний ефект, іншими словами, через 60–90 хв після прийому (якщо до цього часу ефект не є задовільним, не треба очікувати, що пізніше стане краще).

3. Призначити додаткові дози морфіну, коли з'вляється біль, зазвичай, 50–100 % дози кожні 4 год.

4.  Якщо біль недостатньо пом'якшений і хворий додатково приймає >2 рятувальні дози/добу  збільшуйте дозу макс. на 25–50 % кожні 1–2 дні (на основі оцінки анальгетичного ефекту та суми додаткових доз), поки не буде досягнуто задовільного контролю болю з добре контрольованими небажаними ефектами.

5. Після визначення потреби у морфіні із швидким вивільненням перейти на препарат з контрольованим вивільненням: морфін п/о або, залежно від ситуації, на оксикодон п/о із контрольованим вивільненням, трансдермальний фентаніл чи трансдермальний бупренорфін (в останніх 3-х випадках — розраховуйте еквівалентну дозу).

6. Пам'ятати про рятувальні дози, наприклад, морфін з негайним вивільненням, як правило, 1/12–1/6a добової дози (враховуючи еквівалентну дозу).

Примітка: на початку терапії морфіном (та будь-яким іншим опіоїдом) слід пояснити пацієнтові переваги такого рішення. Запитайте його, що він думає, які його погляди і переконання щодо цих препаратів. Якщо він має побоювання і перестороги — потрібно спробувати дізнатися про їх природу та провести бесіду з пацієнтом на цю тему. Поясніть пацієнту та його близьким, які побічні ефекти можна очікувати і як діяти у разі їх виникнення (варто підготувати письмову пам’ятку).

Необгідно навчити хворого оцінювати інтенсивність болю і вести щоденник.

a за Palliative Care Formulary 6: 1/10–1/6

2. Оксикодон: препарат, що може бути використаний як альтернатива морфіну, з якого можна також розпочати призначення сильних опіоїдів, зазвичай після припинення застосування слабких опіоїдів у максимальних дозах. 

Форми випуску:

1) препарати з негайним вивільненням;

2) препарат з контрольованим вивільненням (увага — препарати різних виробників відрізняються за характеристиками вивільнення діючої речовини). Оксикодон часто призначають після стартової терапії морфіном, перерахунок дози за співвідношенням 1,5–2:1 (напр., 15 мг/добу морфіну п/о → 10 мг/добу оксикодону). 

Стартове дозування на початку терапії оксикодоном, як першим сильним опіоїдом, після відміни максимальних доз «слабких» опіоїдів:

1) препарат з негайним вивільненням — 5 мг кожні 4–6 год; виснажені пацієнти, особи похилого віку, пацієнти з невеликими порушеннями функції печінки чи нирок — від 2,5 мг кожні 6 год;

2) препарат з контрольованим вивільненням — напр., від 10 мг кожні 12 год; виснажені пацієнти, особи похилого віку, пацієнти з невеликими порушеннями функції печінки чи нирок — від 5 мг кожні 12 год. 

У випадку якщо лікування опіоїдами починається з оксикодону без попереднього призначення слабких опіоїдів (тобто низьких доз оксикодону — II ступінь аналгетичної драбини) призначте препарат у формі з негайним вивільненням (напр. від 2,5 мг кожні 4–6 год) або у формі з контрольованим вивільненням (напр. від 5 мг кожні 12 год). Якщо оксикодон призначається п/о, після попереднього прийому пероральної форми морфіну, то використовується коефіцієнт перерахунку 1,5–2:1.

Для лікування проривного болю у хворого, що приймає оксикодон, на початку можна використовувати препарати морфіну або оксикодону з негайним вивільненням (при неефективності зважте призначення трансмукозної форми фентанілу). Для тривалого прийому доступний комбінований пероральний препарат з пролонгованим вивільненням, що містить оксикодон і налоксон, у якому налоксон зменшує частоту виникнення індукованих опіоїдами кишкових розладів.

3. Фентаніл (трансдермальна терапевтична система; пластирі, які не можна розрізати): застосовується, коли слабкі опіоїди неефективні, і вже розраховано потребу в сильних опіоїдах. Дозування найкраще визначати, застосовуючи препарат морфіну з негайним вивільненням →вище. Процедура заміни морфіну п/о на трансдермальний фентаніл →табл. 22.1-2. Також доступні таблетки в буккальній і сублінгвальній формах та інтраназальні препарати для використання у разі  проривного болю. Рятувальні дози, які застосовуються трансмукозним шляхом, потребують окремого титрування. З огляду на потенційний резидуальний вміст у пластирі феромагнітних речовин, його необхідно зняти перед дослідженням МРТ та повторно аплікувати після його завершення.

Таблиця 22.1-2. Початок лікування трансдермальним фентанілом після відтитрування дози морфіну п/о

1. Перерахувати добову дозу морфіну на фентаніл (напр., за коефіцієнтом 150:1a, 90 мг морфіну п/о еквівалентні 0,6 мг трансдермального фентанілу) і вибрати пластир з такою ж, або з найбільш близькою добовою дозою фентанілу (у даному прикладі, 25 мкг/год).

2. Аплікуйте перший пластир вранці, що дозволяє спостерігати за хворим і мінімізувати ризик передозування ЛЗ протягом ночі.

3. Після аплікації першого пластиру ефективна знеболююча концентрація досягається до 12 год, таким чином, переходячи з морфіну:

1) введеного у вигляді препарату із негайним вивільненням п/о → застосувувати регулярні дози морфіну після аплікації пластиру та через 4 і 8 год;

2) у вигляді препарату, що забезпечує контрольоване вивільнення протягом 12 год → застосуйте останню дозу морфіну, коли пластир буде наклеїний.

4. Призначити пацієнту, при необхідності, рятувальну дозу морфіну (у вигляді препарату з негайним вивільненням).

5. На третій день після застосування першого пластиру, підрахувати потребу у рятувальних дозах морфіну і оцінити необхідність зміни дози фентанілу. У разі необхідності, зміну пластиру на інший з більш високою дозою не слід робити частіше, ніж після застосування 1-го або 2-х наступних пластирів.

6. Через менш виражений скріплюючий ефект фентанілу, у порівнянні з морфіном, при переході з морфіну на фентаніл зменшіть вдвічі дозу проносних препаратів (а потім титрувати їхню дозу).

7. Змінюйте пластир кожні 72 год. 

8. Пам'ятайте про рятувальні дози опіоїдів з негайним вивільненням (зазвичай, морфін), складаючі ≈1/12–1/6б добової дози фентанілу (враховуючи коефіцієнт переахунку). Наприклад, при застосуванні пластиру 25 мкг/год рятувальна доза п/о морфіну з негайним вивільненням, як правило, 5–10 мг (при використанні коефіцієнту 1:100) або 7,5–15 мг (при використанні коефіцієнту 1:150), деколи достатньо меншої дози. 

a Такий коефіцієнт перерахунку рекомендований виробником фентанілу; в Palliative Care Formulary 6 рекомендується 100:1. 

б за Palliative Care Formulary 6: 1/10–1/6

4. Бупренорфін: трансдермальна терапевтична система показана при стабільному болю; визначення дози можна провести, використовуючи напр. препарат морфіну з негайним вивільненням (→вище), початкова доза 17,5–35 мкг/год або адекватно розрахована у разі заміни іншого сильного опіоїду на бупренорфін, застосований трансдермально; макс. доза 140 мкг/год. Заміна морфіну п/о на бупренорфін у трансдермальній формі →табл. 22.1-3. Бупренорфін може бути застосований у хворих з нирковою недостатністю, які перебувають на хронічному діалізі. 

Таблиця 22.1-3. Початок трансдермального лікування бупренорфіном після відтитрування дози морфіну із швидким вивільненням

1. Перерахувати пероральну добову дозу морфіну на бупренорфін, приймаючи коефіцієнт перерахунку 100:1a, вибрати пластир з такою ж, або з найбільш близькою добовою дозою бупренорфіну (напр. 84 мг морфіну відповідають 35 мкг/год бупренорфіну).

2. Після аплікації першого пластиру знеболююча концентрація досягається через 12–24 год, але продовжує зростати впродовж 32–54 год. Продовжувати попереднє лікування морфіном ще впродовж 12 год, застосовуючи:

1) пероральний препарат з негайним вивільненням у момент аплікації пластиру і через 4 і 8 год;

2) препарат з контрольованим вивільненням, що забезпечує ефект до 12 год — у момент застосування пластиру.

3. Призначити пацієнту, у разі необхідності, рятувальні дози морфіну (у вигляді препарату з негайним вивільненням).

4. Потребу у рятувальних дозах оцінюйте на 4-ту добу після застосування пластиру. Оцініть потребу збільшення дози. З огляду на тривалий час досягнення фармакологічного балансу (>9 днів), не збільшувати дозу бупренорфіну раніше, ніж через 7 днів (після застосування другого пластиру).

5. Через менш виражений скріплюючий ефект бупренорфіну, у порівнянні з морфіном, при заміні морфіну на бупренорфін зменшити вдвічі дозу проносних ЛЗ (а потім титруйте їх дозу).

6. Змінювати пластирі кожні 72–96 год для того, щоб знизити ризик помилки у дозуванні, можна визначити певний день і час (напр., понеділок 8.00, четвер 20.00).

7. Пам'ятати про рятувальні дози опіоїду з негайним вивільненням (зазвичай морфін), що складають близько 1/12–1/6б добової дози бупренорфіну (враховуючи коефіцієнт). Напр., при застосуванні пластиру 35 мкг/год рятувальна доза морфіну з негайним вивільненням становить 5–10 мг (при коефіцієнті перерахунку 75:1) або 7,5–15 мг (при коефіцієнті перерахунку 1:100), часом достатні низші дози.

a Palliative Care Folmulary пропонує коефіцієнті перерахунку 100:1; European Association for Palliative Care — 75:1; виробник препарату 75–115:1.

б за Palliative Care Formulary 6: 1/10–1/6

У 10 % пацієнтів після переводу з морфіну на фентаніл або бупренорфін виникає абстиненція, яка триває декілька днів, в основному, у вигляді шлунково-кишкових розладів. Призначення додаткових доз морфіну, зазвичай, призводить до полегшення цих симптомів. Якщо потрібно зняти пластир, слід пам'ятати, що концентрація препарату у крові утримується протягом ≥24–30 год.

5. Тапентадол: агоніст опіоїдного μ-рецептора та інгібітор зворотного захоплення норадреналіну (MOR-NRI). Комплексний механізм його дії пояснюється не тільки позитивним анальгетичним ефектом, особливо при невропатичному болі, але також нижчою (у порівнянні з типовими опіоїдами) вираженістю і частотою появи небажаних ефектів з боку ШКТ. Макс. доза 250 мг 2 × на день.

6. Метадон: опіоїд, особливо показаний, якщо необхідно замінити сильний опіоїд (як правило, морфін) на інший препарат через непереносимість небажаних ефектів або розвиток толерантності. Можна застосовувати при нирковій недостатності та у хворих, які перебувають на програмному діалізі. Враховуючи фармакокінетику, зокрема тривалий період напіввиведення, лікування метадоном повинен проводити фахівець.

7. Рекомендації для початку терапії сильними опіоїдами: титрування «сильного» опіоїду після переходу з ІІ ступеню анальгетичної драбини зазвичай переводиться із використанням п/о препаратів із швидким вивільненням діючої речовини або із модифікованим вивільненням. Найчастіше із цією метою використовується морфін; як альтернативу можна застосувати оксикодон. Вибір між титруванням із застосуванням препаратів морфіну із швидким або контрольованим виведенням залежить головним чином від преференції хворого, але також і клінічної ситуації:

1) класичне титрування (табл. 22.1-1) із застосуванням препаратів морфіну з негайним вивільненням є особливо рекомендованим у хворих, які страждають через погано контрольований біль (аналгетичний ефект починає з’являтись вже після 30 хв від прийому ЛЗ і триває ≈4 год);

2) якщо слабкі опіоїди у максимальних дозах перестануть бути ефективними, а біль наростає дуже повільно, можна виконати заміну слабкого опіоїду на сильний, використовуючи препарат з контрольованим (а не швидким) вивільненням, напр., морфін 10–30 мг п/о кожні 12 год, оксикодон 10 мг кожні 12 год. Завжди потрібно забезпечити можливість призначення дози сильного опіоїду (як правило, морфіну) у формі з швидким вивільненням і, у разі потреби (на основі кількості прийнятих рятувальних доз), збільшуйте дозу на регулярній основі. Темпи зростання регулярної дози залежать від фармакокінетики (напр., для морфіну з контрольованим вивільненням, вводять кожні 12 год — не частіше, ніж кожні 48–72 год);

3) у разі дуже сильних болів може бути призначено швидке титрування сильних опіоїдів, зазвичай, вводять парентерально, напр., морфін в/в 1–2 мг, кожні 10 хв (або п/ш, кожні 20 хв) аж до початку помітного зниження болю або появи побічних ефектів (сонливість). Продовження лікування — безперервна інфузія в/в чи п/ш, або фракціоновано п/ш чи п/о. Необхідно постійно стежити за пацієнтом та забезпечити доступність налоксону. У пацієнтів з порушеною периферичною перфузією (напр., зневоднення, шок, гіпотермія) всмоктування підшкірно введених препаратів може сповільнюватися, а поліпшення перфузії може призвести до раптового всмоктування препарату з «депо» у підшкірній клітковині.

8. Заходи у випадку побічної дії опіоїдів

1) сонливість у денний час — зазвичай, з’являється на початку лікування опіоїдами чи після значного збільшення дози і зникає через кілька днів. Якщо сонливість утримується або збільшується → потрібно спробувати зменшити дозу опіоїду до такої, при якій біль починає повертатися; у подальшому потрібно взяти до уваги інші можливі причини сонливості (напр., інші ЛЗ, дегідратація, ниркова недостатність, гіперкальціємія) і у разі їх виявлення — потрібно вжити відповідних заходів. Стійка сонливість може бути показом до зміни ЛЗ на інший опіоїд (→нижче).

2) нудота і блювання — можуть виникнути у перші кілька днів застосування опіоїдів і, зазвичай, минають самостійно. Завжди попереджуйте хворого про можливість появи нудоти і блювання раннього типу, а також узгодьте з ним алгоритм дій у випадку їх виникнення (напр. забезпечте пацієнта протиблювотними ЛЗ для короткотривалого регулярного прийому або прийому «на вимогу»). Призначте з лікувальною метою метоклопрамід п/о або п/ш у дозі 10 мг 3 × на день (макс. 30 мг/добу, до 5 днів; окрім випадків коли призначався трамадол) або галоперидол п/о чи п/ш 0,5–1,5 мг/добу спочатку у безперервній інфузії п/ш, або п/о чи п/ш на ніч, а також «на вимогу» — не частіше, ніж кожні 2 години, а в подальшому — відповідне титрування; діапазон добових доз становить 0,5–10 мг). Якщо ЛЗ буде неефективним у дозі 5–10 мг/добу → зважте можливість заміни галоперидолу на левомепромазин (п/ш, почніть від 3,125–6,25 мг/добу і збільшуйте дозу поступово, уникаючи седативної дії). Зважте використання інших протиблювотних ЛЗ. Завжди виключте інші причини нудоти, а якщо вона зберігається → зважте  можливість заміни на інший опіоїд з даної групи. 

3) закреп — найбільш поширений небажаний ефект; зазвичай окрім немедикаментозного лікування, слід регулярно запобіжно застосовувати проносні засоби →табл. 1.18-1;

4) інші: сухість у роті, свербіж, затримка сечовипускання, пітливість, порушення когнітивних функцій і концентрації уваги, іноді — нейротоксичність (з міоклонією, сплутаністю свідомості і гіперальгезіями), пригнічення секреції ЛГ, ФСГ, АКТГ і GH, опіоїдні гіперальгезії. 

Зміна одного опіоїду на інший необхідно використовувати у разі нестерпних і резистентних до лікування побічних ефектів або розвитку толерантності до даного опіоїду. У зв'язку із неповною перехресною толерантністю між опіоїдами, потрібно знизити початкову дозу опіоїду до меншої величини, що розраховується на основі таблиці еквівалентності знеболюючого ефекту. Показана консультація фахівця з паліативної медицини або медицини болю. 

9. Передозування опіоїдів при їх використанні у лікувальних цілях: занепокоєння повинно викликати зменшення частоти дихання <8–10/хв, точкові, слабо реагуючі на світло зіниці та порушення свідомості. У такому випадку потрібно скерувати хворого до лікарні (якщо він вдома), відмінити чергову дозу опіоїду, забезпечити адекватну гідратацію хворого з метою збільшення діурезу, забезпечити прохідність дихальних шляхів та доступ до кисневої терапії. У разі проявів пригнічення центру дихання — застосувати налоксон в/в. У випадку безпосередньої загрози для життя (напр., непритомний хворий, з поодинокими дихальними рухами, або який не дихає) лікування зазвичай починається з дози 0,4 мг. В інших ситуаціях використовуйте нижчі дози (для запобігання рецидиву болю та гострого абстинентного синдрому): 0,02–0,1 мг в/в кожні ≈2 хв до часу відновлення ефективного дихання.  Слід пам'ятати про те, що якщо опіоїд продовжує всмоктуватись, може бути необхідним введення додаткових доз налоксону в/в; це особливо стосується трансдермальних форм опіоїдів. У зв'язку із високою афінністю бупренорфіну до опіоїдного рецептора, при його передозуванні доза налоксону в/в повинна бути набагато більшою і вводитись впродовж тривалішого часу: початкова доза — 2 мг протягом 90 с, а потім безперервна інфузія — 4 мг/год. 

Ад’ювантні ЛЗ

ЛЗ, які не є анальгетиками, але при певних типах болю виявляють свою знеболюючу дію або підтримують дію анальгетиків. Використовуються, переважно, для лікування невропатичного болю.

1. Протиепілептичні препарати

1) габапентин — зареєстрований для лікування невропатичного болю, краще переноситься, має менше взаємодій з іншими ЛЗ; застосовувати спочатку 200–300 мг (100 мг — у осіб похилого віку або кахектичних пацієнтів) у вечірній час, збільшуючи на початку дозу кожні 2–3 дні на 300 мг/добу (на 100 мг/добу — у осіб похилого віку або кахектичних пацієнтів), залежно від ефекту. Найбільш поширеним побічним ефектом збільшення дози є сонливість. У молодих пацієнтів без кахексії та ниркової недостатності, які не приймають ЛЗ, що пригнічують ЦНС, можна швидко (протягом декількох днів) збільшити дозу до 300 мг 3 × на день. Максимальна доза — 1200 мг 3 × на день. Потрібно корегувати дозу при нирковій недостатності та під час гемодіалізу.  

2) прегабалін — зареєстрований для лікування невропатичного болю; краще переноситься, має менше взаємодій з іншими ЛЗ; застосовується спочатку 75 мг 2 × на день; за необхідності дозу поступово збільшують кожні 3–7 днів → 150 мг 2 × на день → 225 мг 2 × на день → 300 мг 2 × на день (макc. доза); слабким, виснаженим пацієнтам слід починати із 25–50 мг 2 × на день і обережно збільшувати дозування. Потрібно корегувати дозу при нирковій недостатності та під час гемодіалізу.

3) карбамазепін — спочатку 50–100 мг 2 × на день; повільно і поступово дозу збільшують до макс. 800–1200 мг/добу; слід пам'ятати про чисельні побічні ефекти та істотні взаємодії між ЛЗ.

4) вальпроєва кислота — має менший знеболюючий ефект, але краще переноситься, має менше взаємодій з іншими ЛЗ; застосовують спочатку 150–200 мг (в формі препарату з модифікованим вивільненням) на ніч, при необхідності поступово підвищуючи дозу, призначаючи препарат 2 × на день, до макс. 1500 мг/добу.

2. Антидепресанти: при невропатичному болі, спричиненому новоутворенням, підтверджено ефективність застосування дулоксетину, венлафаксину та трициклічних антидепресантів. З трициклічних антидепресантів у вказаній ситуації найчастіше застосовують амітриптилін (не поєднуйте з трамадолом). Схема підвищення дози в залежності від ефекту і небажаних проявів (ЛЗ призначають перед сном): початково 10 мг (особливо у хворих  літнього віку або кахектичних), через 3–7 днів — 25 мг, потім при необхідності підвищуйте дозу на 25 мг/добу кожні 1–2 тиж. Як правило, при лікування нейропатичного болю добова доза не перевищує 100 мг (в осіб віком >65 р. дози >75 мг/добу не рекомендовані).

3. Ад’ювантні ЛЗ (коанальгетики наступного вибору, або показані в особливих ситуаціях): антагоністи NMDA-рецептора (кетамін, декстрометорфан), блокатори натрієвих каналів (лідокаїн в/в), клонідин, баклофен, а у разі оссалгії — бісфосфонати, деносумаб і ГК. Ефективними для лікування різних видів периферичного невропатичного болю є пластирі з лідокаїном (ЛЗ першого вибору при постгерпетичній невралгії) і капсаїцин у пластирі і гелі.

Нефармакологічне лікування

1. Блокади і операції нейродеструкції (невроліз, термоліз, кріоліз, нейрохірургічні операції), можна розглянути, якщо: фармакологічне лікування неефективне чи неможливе, або у пацієнта є непереносимість ЛЗ; характер болю є показом для цього виду лікування, і пацієнт погоджується на інвазивні процедури і може бути відібраний до цього виду лікування.

1) невроліз сонячного сплетіння — показаний для лікування болю, що викликаний раком підшлункової залози, шлунку, печінки, жовчевого міхура, кишківника, нирок, заочеревинними метастазами або спленомегалією;

2) блокади і невроліз підчеревного сплетення — при раку, інших больових синдромах малої миски, болючих спазмах анусу;

3) блокади і невроліз шийно-грудного ганглію, поперекового симпатичного стовбуру, непарного ганглію Вальтера;

4) центральна блокада (спінальна і епідуральна) безперервним методом — виконується, якщо системне введення опіоїдів є малофективним або призводить до побічних явищ, які важко контролювати;

5) периферична блокада нервової системи за допомогою ін'єкцій тригерних точок, невролізу міжреберного нерву.

2. Променева терапія: метод першого вибору для локалізованого болю, що пов'язаний з метастазами у кістки (численні, розсіяні кісткові метастази можна виявити скануванням із в/в введенням радіоізотопів, напр., стронцій). Іноді, при лікуванні невропатичного болю, що, найчастіше, локалізується у ділянці малої миски (пухлини пресакральної ділянки, інфільтрація попереково-крижового з’єднання), у руці або плечі (пухлина Панкоста, метастази у пахвові, шийні і надключичні лімфатичні вузли). 

3. Хірургічне лікування: напр., ятрогенні невропатичні болі — видалення нейробластоми, синдром перерізаного нерву; спинний мозок — декомпресія спинного мозку і стабілізація хребта; при болю, що викликаний метастазами у кістки — профілактична стабілізація кістки або ортопедична консервативна тактика, а також мініінвазивні методи, такі як вертебропластика, кіфопластика.

4. Черезшкірна електростимуляція нервів (TENS): у першу чергу, при післяопераційному болю і хронічних непухлинних болях.

5. Фізіотерапія (масаж, ЛФК, фізіотерапія): зменшує, в основному, м'язово-фасціальні болі або запобігає їхній появі.

6. Трудотерапія (навчити хворого функціонувати таким чином, щоб не індукувати біль, а також як відволікатись від болю) і психологічні методи.

ОСОБЛИВІ СИТУАЦІЇ

Невропатичний біль

Біль, пов'язаний з пошкодженням або захворюванням сомато-сенсорної частини нервової системи, напр. в процесі інфільтрації пухлини, при паранеопластичному синдромі, після лікування пухлини (напр., постторакотомічний чи постмастектомічний синдром, полінейропатії після хіміотерапії, плексопатії після променевої терапії), як наслідок пошкодження (напр., компресійна мононевропатія), та при супутніх захворюваннях (напр., оперізуючий лишай, діабет, уремія, стан після інсульту).

Лікування:

1) «чистий» периферичний невропатичний біль внаслідок пошкодження периферичного нерву (напр., постгерпетична невралгія, больовий синдром після мастектомії) →рис. 22.1-2;

Рисунок 2. Aлгоритм лікування «чистого» периферичного невропатичного болю

2) «змішаний» невропатичний біль, спричинений пухлиною внаслідок складного патогенезу, лікування слід починати з анальгетиків згідно з анальгетичною драбиною, та додавати ад’ювантні ЛЗ — або одночасно, або тільки тоді, коли досягається найкращий з можливого, проте все ще недостатній ефект опіоїдного препарату →рис. 22.1-3.

Рисунок 3. Лікування «змішаного» невропатичного болю, що зумовлений пухлиною

Біль у кістках

Виникає, найчастіше, при метастазуванні пухлини у кістки (іноді не вдається виявити первинного вогнища), спочатку може бути тимчасовим, але, зазвичай, посилюється і стає постійним. Біль може бути спонтанним або спричинений рухом і масою тіла, часто виникають місцеві болі у кістках. Лікуваннярис. 22.1-4.

Рисунок 4. Алгоритм лікування болю кісток при пухлинах

М'язово-фасціальні болі  

Біль локалізується у м'язах або іррадіює, часто зустрічається у онкологічних пацієнтів на пізній стадії захворювання, особливо, у виснажених і знерухомлених хворих. Характеризується наявністю тригерних точок (ділянки м'язу, які не розслаблюються в результаті порушення функції кальцієвих каналів, і відчуваються при пальпації як болючі, тверді, веретеноподібні вузли чи валики). Тригерні точки можуть локалізуватися також у шкірі, підшкірній клітковині, зв'язках, післяопераційних рубцях. Натискування на тригерні точки викликає відчуття болю з іррадіацією чи без неї. Найбільш поширеним місцем локалізації є паравертебральна ділянка, головним чином, у поперековому, крижовому відділі, на сідницях, але можуть зустрічатись і у ділянці голови, шиї, передній частини тулуба і кінцівках. Усунення тригерних точок зменшує больові відчуття. Іррадіюючий біль описується пацієнтом як постійне тупе відчуття болю зі змінною інтенсивністю, що, зазвичай, зменшується після видалення тригерної точки. Біль у м'язах збільшується при скороченні цих м'язів, що зумовлює незначне обмеження об’єму рухів (пацієнт щадить кінцівки), а також пацієнт відчуває м'язову слабкість. Виявляється також більша втомлюваність і напруженість м'язів. Лікування: якщо стан пацієнта є задовільний, слід застосовувати фармакотерапію, якщо є потреба, лише протягом короткого часу, до відновлення нормальної довжини і сили м'язів, правильної постави і повного діапазону рухів у суглобах за допомогою вправ (регулярне розтягування м'язів), для лікування тригерних точок та контролю інших етіологічних факторів. При паліативній допомозі такий підхід часто є неможливим, тому ключовим стає симптоматичне лікування: блокада місцевим анестетиком тригерних точок (бупівакаїн) або ГК; місцеве охолодження м'язів і тригерних точок з одночасним пасивним розтягуванням; фізіотерапія (масаж, вправи); психотерапія (релаксація, медитація) і, за необхідності, НПЗП та міорелаксанти.

Проривний біль

Раптове підсилення больових відчуттів, незважаючи на відповідну терапію хронічного болю. Проривний біль діагностують тільки при наявності обох критеріїв:

1) наявний стійкий чи тривалий біль, тобто тривалістю ≥12 год на добу, або такий біль був би присутній, якби пацієнт регулярно не приймав би анальгетики;

2) стійкий біль (чи тривалістю ≥12 год на добу) контролюється задовільно. Таким чином, умовою діагностики є впевненість, що терапія стійкого болю оптимальна, і ми не маємо справи з підсиленням болю наприкінці часу дії опіоїдів (напр., перед черговим введенням морфіну з контрольованим вивільненням, що призначається кожні 12 год), або тоді, коли опіоїд призначається в занадто низьких дозах (необхідна оптимізація систематичного лікування). Основне значення має диференціація ідіопатичного проривного болю (що не залежить від стимуляції) від спровокованого — викликаного визначеними відомими стимулами, напр., діагностичною чи лікувальною процедурою, передбачуваною ситуацією (рух) або складною до прогнозування (кашель). Намагайтеся встановити механізм проривного болю, та спробуйте вплинути конкретно на нього. При нападоподібному невропатичному болю передусім слід оптимізувати систематичне лікування (напр., додати коанальгетики). При наявності спровокованого болю, викликаного метастазами у кістки, слід зважити призначення променевої терапії, радіоізотопної терапії, оперативного лікування та ортопедичної допомоги, а також мінімально інвазивні втручання, такі як вертебропластика чи кіфопластика.

Медикаментозна терапія проривного болю заснована на призначенні «рятувальних доз» препарату, що вводиться при потребі з метою усунення проривного болю чи запобігання його виникненню. Зазвичай призначають препарат з негайним вивільненням і якомога швидшим початком дії. Іноді достатньо анальгіну, НПЗП або парацетамолу, проте частіше необхідно ввести опіоїди — зазвичай це пероральний препарат морфіну з негайним вивільненням. Величина рятувальної дози зазвичай знаходиться в проміжку 1/10–1/6 (або 10–20 %) добової дози опіоїду, що призначається систематично, з урахуванням еквівалентності доз (проте слід пам’ятати, що рятувальні дози опіоїдів мають титруватися індивідуально).

При прогнозованому спровокованому болю необхідно превентивно призначати анальгетик — напр., морфін п/о у формі препарату з негайним вивільненням за 30–60 хв до дії стимулу, що викликає біль. При ідіопатичному болю препарат призначайте тоді, коли виникає біль. Якщо проривний біль, особливо ідіопатичний, недостатньо усувається після прийому п/о морфіну у формі препарату з негайним вивільненням, розгляньте призначення фентанілу через слизову оболонку. Рятівні дози фентанілу не пов’язані з дозуванням опіоїда, що призначається систематично, тому їх слід титрувати окремо, починаючи з найменших дозувань.

Оптимальним методом терапії проривного болю (в частини хворих, зокрема в умовах стаціонару) може бути парентеральне введення опіоїдів.

 

Користуючись цією сторінкою МП Ви погоджуєтесь використовувати файли cookie відповідно до Ваших поточних налаштувань браузера, а також згідно з нашою політикою щодо файлів cookie