Первинний склерозуючий холангіт (ПСХ)

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Хронічне, холестатичне захворювання печінки змішаної етіології, що призводить до пошкодження внутрішньопечінкових і позапечінкових жовчних шляхів.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ

У 15–45 % хворих перебіг безсимптомний. Симптоми: хронічна втома, свербіж шкіри, зменшення маси тіла, симптоми рецидивуючого холангіту (епізоди жовтяниці, гарячки і болю у правому підребер’ї). При об’єктивному обстеженні жовтушність шкіри і слизових оболонок, екскоріації. На задавненій стадії можуть з’явитися симптоми цирозу печінки і його ускладнень →розд. 7.12. У ≈70 % хворих виявляється супутній виразковий коліт (ВК) або — рідше — хвороба Крона (ХК); також панкреатит (10–25 %), цукровий діабет (5–15 %), інші аутоімунні захворювання. Впродовж 10–15 років після встановлення діагнозу >50 % хворих вимагають трансплантації печінки.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) біохімічний аналіз крові — підвищена активність ЛФ і/або ГГТ (зазвичай 2–10 × ВМН) та АСТ і АЛТ (зазвичай 2–4 × ВМН) у сироватці крові, підвищена концентрація білірубіну у сироватці крові (нормальний рівень у ≈60 % хворих на момент встановлення діагнозу), гіпергамаглобулінемія (підвищена концентрація IgG і IgM у 45–80 % хворих);

2) імунологічні дослідження — аутоантитіла ANA i SMA (у 20–50 %), pANCA (у 30–80 %).

2. МРХПГ: «золотий стандарт» у діагностиці; дозволяє виявити характерні звуження з наступними розширеннями жовчних протоків (можуть виникати як у внутрішньо-, так і позапечінковому сегментах).

3. ЕРХПГ: інвазивний метод дослідження, його необхідно виконати у тому випадку, якщо МРХПГ не дає змоги підтвердити діагноз, та у клінічній ситуації, що вимагає безпосереднього терапевтичного втручання (сфінктеротомія, протезування жовчних шляхів) і забору матеріалу для цитологічного дослідження у разі підозри на рак жовчних шляхів. При домінуючому стенозі жовчних шляхів необхідно взяти матеріал зі стенозу для цитологічного або гістологічного дослідження (в напрямку раку жовчних шляхів). Перед дослідженням застосуйте антибіотикопрофілактику →розд. 26.2.4.

4. Біопсія печінки: показана у разі підозри на ПСХ з ураженням дрібних протоків, який неможливо підтвердити при візуалізаційних дослідженнях, при підозрі на перехресний синдром (найчастіше з аутоімунним гепатитом) і коли діагноз неможливо встановити на основі проведених досліджень.

5. Еластографія: імпульсна еластографія може бути використана для стартової оцінки фіброзу печінки та моніторингу його прогресування (надійний тест у хворих із нормальним рівнем сироваткового білірубіну та без значущого стенозу жовчних шляхів, оскільки холестаз впливає на результат вимірювання). Результат >9,5 кПа вказує на запущений фіброз печінки.

Діагностичні критерії

Типова картина жовчних шляхів при ЕРХПГ або МРХПГ. Якщо картина при цих дослідженнях є нормальною, а клінічна картина вказує на ПСХ → гістологічне дослідження біоптату печінки (якщо гістопатологічна картина типова для ПСХ, діагностується варіант ПСХ з ураженням тільки дрібних жовчних шляхів).

Диференційна діагностика

IgG4-асоційований склерозуючий холангіт (один із проявів IgG4- асоційованого захворювання), інші хронічні захворювання печінки, що протікають з холестазом (напр., первинний холангіт, синдром зникаючих жовчних протоків, еозинофільний холангіт), вторинний склерозуючий холангіт (напр., після ятрогенних пошкоджень жовчних протоків або судин, що відповідають за їх кровопостачання), вроджені вади жовчних протоків (напр., синдром Алажиля [гіпоплазія внутрішньопечінкових жовчних протоків], синдром Каролі [кістоз внутрішньопечінкових жовчних протоків], інфекційні холангіопатії (напр., у хворих на СНІД, при зараженні китайським печінковим сисуном).

ЛІКУВАННЯ

Фармакологічне лікування

1. Урсодезоксихолева кислота п/о 13–15 мг/кг/добу —у хворих на ПСХ зі супутнім ВК  ймовірно зменшує ризик дисплазії і також можливо колоректального раку.

2. Лікування свербежу →розд. 1.38.

3. Профілактика та лікування остеопорозу →розд. 16.16.

4. Гострий холангіт (→розд. 6.4) вимагає швидкої та агресивної антибіотикотерапії (хінолон або цефалоспорин III покоління та метронідазол в/в) з огляду на ризик розвитку сепсису.

Інвазивне лікування

1. Ендоскопічне лікування: хворим з домінуючим звуженням жовчних протоків можна провести ендоскопічну балонну дилатацію або протезування жовчних шляхів (ефективність 60–90 %).

2. Трансплантація печінки: показання — рецидивуючі епізоди гострого холангіту, відсутність покращення після фармакотерапії та ендоскопічного лікування запущених стенозів жовчних шляхів, симптоми стійкої до консервативного лікування термінальної печінкової недостатності, стійкий до лікування свербіж шкіри. Після трансплантації 5-річна виживаність становить ≈80 %. ПСХ може рецидивувати в трансплантаті.

MOНІТОРИНГ

Рекомендується моніторування фіброзу печінки за допомогою показника ELF та/або імпульсної еластографії, бажано раз на рік. У хворих із цирозом печінки необхідні первинна профілактика кровотечі з варикозу стравоходу (→розд. 7.12) та скринінг гепатоцелюлярної карциноми (→розд. 7.17).

У зв’язку з підвищеним ризиком розвитку остеопорозу рекомендується проводити денситометричне обстеження після встановлення діагнозу ПСХ, а потім кожні 2–4 роки.

Через підвищений ризик розвитку новоутворень (→Ускладнення):

1) пропонується проводити оцінку жовчного міхура 1 ×/ рік за допомогою УЗД, і якщо виявлено поліпи, слід розглянути можливість холецистектомії;

2) після встановлення діагнозу ПСХ слід провести колоноскопію з забором біоптатів з метою виявлення запальних уражень (навіть, якщо макроскопічно уражень не виявлено); колоноскопію слід повторювати 1 ×/рік, якщо виявлено неспецифічне запальне захворювання кишківника. У пацієнтів без уражень у товстому кишечнику пропонується повторити колоноскопію через 5 років або при появі нових симптомів.

3) слід розглянути МРХПГ кожні 12 міс. і визначення CA 19-9 кожні 6–12 міс. в рамках скринінгу холангіокарциноми.

УСКЛАДНЕННЯ

1) підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень: рак жовчних шляхів (у 10–20 %); печінковоклітинний рак (ризик підвищується, коли розвинеться цироз печінки); рак підшлункової залози (ризик у 14 разів вищий, ніж у загальній популяції); рак товстого кишківника (ПСХ додатково підвищує ризик, що пов’язаний з ВК), рак жовчного міхура (у 2 %);

2) епізоди гострого холангіту →розд. 6.4.