Первинний склерозуючий холангіт

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗвгору

Первинний склерозуючий холангіт (ПCХ) — це хронічне холестатичне захворювання печінки, ймовірно аутоімунної етіології, яке протікає з запаленням та фіброзом внутрішньопечінкових та/або позапечінкових жовчних проток, що призводить до їх звуження.

КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГвгору

У 15–45 % хворих перебіг безсимптомний. Симптоми: хронічна втома, свербіж шкіри, зменшення маси тіла, симптоми рецидивного бактеріального холангіту (епізоди жовтяниці, гарячки і болю у правому підребер’ї). При об’єктивному обстеженні екскоріації (у хворих зі стійким свербежем), жовтяниця (внаслідок обструкції жовчних проток в ході ПСХ або його ускладнень: інфекції, холелітіазу або новоутворення жовчних проток); аномалії часто не виявляються. На задавненій стадії можуть з’явитися симптоми цирозу печінки і його ускладнення →розд. 7.12. У ≈70–80 % хворих виявляється супутнє неспецифічне запальне захворювання кишківника (частіше виразковий коліт [ВК] ніж хвороба Крона [ХК]; також цукровий діабет 1-го типу (5–15 %), інші аутоімунні захворювання. У 7–14 % хворих на ПСХ діагностується аутоімунний гепатит (перехресний синдром).

ДІАГНОСТИКАвгору

Допоміжні дослідження

1. Лабораторні дослідження:

1) біохімічний аналіз крові — показники холестазу (підвищена активність ЛФ і/або ГГТ [зазвичай 2–10 × ВМН] і збільшена концентрація білірубіну [нормальний рівень у ≈60 % хворих на момент встановлення діагнозу]), підвищення активності АСТ і АЛТ (зазвичай 2–4 × ВМН), гіпергамаглобулінемія (підвищена концентрація IgG і IgM у 45–80 % хворих);

2) імунологічні дослідження — аутоантитіла (у випадку ПСХ вони не мають діагностичного або прогностичного значення): ANA i SMA (у 20–50 %; їх виявлення вимагає діагностики з метою виключення аутоімунного гепатиту), pANCA (у 30–80 %), анти-GP2 (у 21–31 %).

2. МРХПГ — «золотий стандарт» у діагностиці; дозволяє виявити характерні сегментарні звуження жовчних проток (можуть виникати як у внутрішньо-, так і позапечінковому сегментах).

3. ЕРХПГ — схожа, як при МРХПГ, чутливість щодо візуалізації жовчовивідних шляхів, через інвазивність і ризик ускладнень проводьте у клінічній ситуації, що вимагає безпосереднього терапевтичного втручання (сфінктеротомія, видалення конкрементів, протезування жовчних шляхів) і забору матеріалу для дослідження (при домінуючому стенозі жовчних шляхів необхідно взяти матеріал з ділянки стенозу для цитологічного або гістологічного дослідження [з метою виключення раку жовчних шляхів]). Перед дослідженням застосуйте профілактику ятрогенного гострого панкреатиту →розд. 26.2.2 (Підготовка пацієнта) i антибіотикопрофілактику →табл. 26.2-6.

4. Біопсія печінки: показана виключно у разі підозри на ПСХ з ураженням дрібних жовчовивідних протоків, який неможливо підтвердити при візуалізаційних дослідженнях, при підозрі на перехресний синдром (найчастіше з аутоімунним гепатитом) і коли діагноз неможливо встановити на основі проведених досліджень.

5. Еластографія: імпульсна еластографія може бути використана для стартової оцінки фіброзу печінки та моніторингу його прогресування (надійний тест у хворих після виключення інфекції та значущого стенозу жовчних шляхів, оскільки холестаз і запалення впливають на результат вимірювання). Результат >9,5 кПа вказує на високий ступінь фіброзу печінки.

Діагностичні критерії

Виявлення типових сегментарних стенозів жовчних шляхів при візуалізаційних дослідженнях (оптимально МРХПГ) із супутнім клінічним і/або лабораторним холестазом. Якщо результат візуалізаційних досліджень є нормальним, а клінічна картина вказує на ПСХ → гістологічне дослідження біоптату печінки (якщо гістопатологічна картина типова для ПСХ, діагностується варіант ПСХ зі змінами в дрібних жовчних шляхах [small duct PSC]).

Диференційна діагностика

IgG4-асоційований склерозуючий холангіт (один із проявів IgG4-асоційованого захворювання), інші хронічні захворювання печінки, що перебігають з холестазом (напр., первинний холангіт, синдром зникаючих жовчних протоків, еозинофільний холангіт), вторинний склерозуючий холангіт (напр., після ятрогенних пошкоджень жовчних протоків або судин, що відповідають за їх кровопостачання), вроджені вади жовчних протоків (напр., синдром Алажиля [гіпоплазія внутрішньопечінкових жовчних протоків], синдром Каролі [кістоз внутрішньопечінкових жовчних протоків], інфекційні холангіопатії (напр., у хворих на СНІД, при зараженні китайським печінковим сисуном).

ЛІКУВАННЯвгору

Фармакологічне лікування

Метою лікування є попередження біліарних ускладнень ПСХ, прогресування до цирозу печінки та поліпшення якості життя хворого. Не існує фармакологічного лікування, яке б гальмувало прогресування захворювання.

1. Урсодезоксихолева кислота п/о 13–15 мг/кг/добу — ефект найбільш сприятливий на ранній стадії захворювання. Це пов’язано з біохімічним поліпшенням, але її ефективність щодо пригнічення прогресування захворювання не доведена.

2. Лікування свербежу →розд. 1.36.

3. Профілактика та лікування остеопорозу →розд. 16.16.

4. Гострий холангіт (→розд. 6.4) вимагає швидкої та агресивної антибіотикотерапії з огляду на ризик розвитку сепсису.

Інвазивне лікування

1. Ендоскопічне лікування: хворим з домінуючим звуженням жовчних протоків можна провести ендоскопічну балонну дилатацію або протезування жовчних шляхів (ефективність 60–90 %). Виникнення домінуючого стенозу вимагає виконання під час ЕРХПГ браш-біопсії (цитологічне дослідження) або біопсії (гістологічне дослідження) з метою виключення раку жовчних шляхів.

2. Трансплантація печінки: показання — рецидивні епізоди гострого бактеріального холангіту, відсутність покращення після фармакотерапії та ендоскопічного лікування запущених стенозів жовчних шляхів, симптоми стійкої до консервативного лікування термінальної печінкової недостатності, стійкий до лікування свербіж шкіри. Після трансплантації 5-річна виживаність становить ≈80 %. ПСХ може рецидивувати в трансплантаті.

MOНІТОРИНГвгору

Кожні 6–12 місяців вимірюйте рівень білірубіну та альбуміну, активність АЛТ, АСТ і ЛФ у сироватці крові, а також кількість тромбоцитів та МНВ.

Рекомендується моніторування фіброзу печінки за допомогою показника ELF та/або еластографії, бажано раз на рік. У хворих із цирозом печінки необхідні первинна профілактика кровотечі з варикозу стравоходу (→розд. 7.12) та скринінг гепатоцелюлярної карциноми (→розд. 7.17.4).

У зв’язку з підвищеним ризиком розвитку остеопорозу рекомендується проводити денситометричне обстеження після встановлення діагнозу ПСХ, а потім кожні 2–4 роки.

Через підвищений ризик розвитку новоутворень (→Ускладнення):

1) пропонується проводити оцінку жовчного міхура 1 ×/рік за допомогою УЗД, і якщо виявлено поліпи ≤8 мм, тоді контрольне УЗД слід проводити кожні 6 міс. Холецистектомія повинна бути виконана у випадку поліпа >8 мм або збільшення розмірів менших поліпів.

2) після встановлення діагнозу ПСХ слід провести колоноскопію із забором біоптатів з метою виявлення запальних уражень (навіть, якщо макроскопічно уражень не виявлено); колоноскопію слід повторювати 1 раз на рік, якщо виявлено неспецифічне запальне захворювання кишківника. У пацієнтів без уражень товстої кишки пропонується повторювати колоноскопію через 5 років або при появі нових симптомів.

3) слід розглянути МРХПГ кожні 12–24 міс. і визначення CA 19-9 кожні 6–12 міс. у рамках скринінгу холангіокарциноми.

УСКЛАДНЕННЯвгору

1) підвищений ризик розвитку злоякісних новоутворень: рак жовчних шляхів (у 10–12 %); гепатоцелюлярна карцинома (ризик підвищується, коли розвинеться цироз печінки); колоректальний рак (ПСХ додатково підвищує ризик, що пов’язаний з ВК), рак жовчного міхура (у 2 %);

2) епізоди гострого бактеріального холангіту →розд. 6.4.