українська
Polski
English
Español
портал для лікарів
портал для лікарів
Вузловий токсичний зоб (з гіпертиреозом) — це захворювання, де основою для розвитку гіпертиреозу є вузлова гіперплазія щитоподібної залози →рис. 9.2-4, при відсутності аутоімунного фону. Характерною ознакою є наявність вузла або вузлів, які автономно секретують ГЩЗ, незалежно від ТТГ.
Рисунок 4. Розвиток автономного вузла щитоподібної залози
Клінічна картина та типовий перебіг
Гіпертиреоз зазвичай розвивається дуже повільно (появі явної хвороби передує субтоксичний вузловий зоб, що перебігає з субклінічним гіпертиреозом →розд. 9.2), але також може виникати раптово, під впливом високої дози йоду, введеної, напр., у вигляді рентгенконтрастної речовини, чи у складі ЛЗ (аміодарон або деякі дезінфектанти). Збільшення зобу або поява вузла часто залишаються непоміченими пацієнтом. Якщо зоб великий, пацієнта може турбувати відчуття стискання у ділянці шиї, утруднення дихання або, значно рідше, дисфагія і кашель.
1. Гормональні дослідження: виражене пригнічення секреції ТТГ та виражене підвищення рівнів FT4 і FT3, або тільки FT3 у сироватці.
2. Візуалізаційні дослідження щитоподібної залози: УЗД щитоподібної залози — дає можливість вимірювання розмірів зобу і точної оцінки вузлів. Сцинтиграфія щитоподібної залози — дозволяє точно оцінити розподіл маркеру і виявити автономні вузли, на підставі чого приймається рішення про лікування 131І.
3. Цитологічне дослідження: автономний вузол («гарячий» при сцинтиграфії) з діаметром <3 см на УЗД зазвичай не вимагає ТАПБ з огляду на дуже низький ризик раку; при інших вогнищевих змінах показання до ТАПБ такі ж, як і при нетоксичному вузловому зобі →розд. 9.4; у випадку виявлення автономного вузла →розд. 9.2.3.
Видимий або відчутний вузловий зоб різних розмірів (ключове значення має встановлення ≥2 вузлів діаметром >1 см при об'єктивному обстеженні або при УЗД), що перебігає з гіпертиреозом.
Інші причини гіпертиреозу →рис. 9.2-1; див. також відповідні розділи.
1. Фармакологічне лікування: тіонаміди →розд. 9.2; застосування тіамазолу дозволяє контролювати симптоми гіпертиреозу (не поєднувати його з L-T4), але відміна цього ЛЗ завжди призводить до рецидиву тиреотоксикозу (від декількох днів до кільканадцяти тижнів). β-блокатор застосовується подібно, як при інших видах гіпертиреозу, але при токсичному вузловому зобі частіше виникає необхідність призначення цього ЛЗ, та у вищих дозах, ніж при ДТЗ, що спричинене більшою вираженістю серцевих симптомів.
Необхідне радикальне лікування: оперативне (субтотальна або тотальна тиреоїдектомія), або за допомогою 131I. Вибір методу індивідуальний для кожного пацієнта →табл. 9.2-3.
|
Причина гіпертиреозу |
ББ |
T |
131I |
Оп | |
|
дифузний токсичний зоб (ДТЗ) |
перший епізод |
||||
|
черговий рецидив |
|||||
|
a |
|||||
|
активна тиреоїдна орбітопатія помірного або тяжкого ступеня |
|||||
|
зі встановленим діагнозом або з підозрою на злоякісний вузол |
б |
||||
|
рецидив ДТЗ після оперативного лікування у минулому |
|||||
|
вузловий токсичний зоб |
невеликий зоб без стиснення дихальних шляхів, доброякісний процес |
||||
|
великий зоб, після біопсії вогнищевих уражень — доброякісний процес |
|||||
|
зоб зі встановленим діагнозом або з підозрою на злоякісний вузол |
б |
||||
|
одиничний автономний вузол |
прицільна ТАПБ — доброякісне ураження або підозра на фолікулярну неоплазію без факторів ризику злоякісності |
в |
|||
|
встановлено діагноз раку щитоподібної залози (дуже рідко) |
б |
||||
|
йод-індукований гіпертиреоз
|
аміодарон-індукований гіпертиреоз |
г |
|||
|
інші випадки |
|||||
|
тиреоїдит |
підгострий |
||||
|
тихий або післяпологовий (латентний) |
|||||
|
на початкових стадіях тиреоїдиту Хашімото |
|||||
|
гіпертиреоз у вагітниxд |
e |
||||
|
субклінічний гіпертиреоз |
є | ||||
|
відсутність показів ад’ювантний метод метод, який застосовується метод, якому надається перевага протипоказаний метод | |||||
|
a З метою захисту перед збільшенням тяжкості орбітопатії призначають ГК п/о, найчастіше преднізон у дозі 0,3–0,5 мг/кг м. т./добу (напр., 30 мг/добу) протягом 1 міс., а в подальшому поступово зменшують дозу таким чином, щоб відмінити ЛЗ протягом 3-х міс. б Після оперативного лікування раку в цілому необхідно приймати 131I. в Лікування 131I допускається також у випадку підозри на фолікулярну пухлину щитоподібної залози при прицільній ТАПБ, якщо немає клінічних ознак злоякісності. Ризик раку в істинному одиничному гарячому вузлі становить 2 % (його слід диференціювати від одиничної автономної ділянки при токсичному вузловому зобі). г Залежно від типу; при I типі часто показане додаткове призначення перхлорату натрію, при II типі передусім застосовують ГК. д Диференціюйте з тиреотоксикозом вагітних, який рідко потребує лікування. e Використовуйте тільки в тому разі, якщо лікування необхідне, і у значно нижчих дозах; в I триместрі вагітності — бажано застосувати пропілтіоурацил. є Лише, якщо показання до операції виникають через компресію або встановлення діагнозу злоякісного зобу. ББ — β-блокатор, 131I — лікування радіоактивним йодом, Оп — операція на щитоподібній залозі, ТАПБ –тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія, T — тіонаміди (препарат першого ряду — тіамазол) | |||||
2. Лікування 131І: радіочутливість автономних вузлів нижча, ніж при ДТЗ (враховується при плануванні ізотопного лікування). Неактивні вузли не відповідають на лікування, а більшість активних вузлів не зникає, тільки зменшується, проте досягається регресія гіпертиреозу (хоча іноді потрібно повторно приймати 131І через 6 міс.). При малому зобі без ознак злоякісності, а також протипоказах до операції, перевага надається 131І-терапії.
3. Хірургічне лікування: необхідне у випадку вузла з цитологічними або клінічними ознаками злоякісності; необхідно також розглянути можливість у пацієнтів з великим зобом, що викликає симптоми компресії, особливо в разі наявності гормонально-неактивних вузлів щитоподібної залози. Хірургічне втручання можливе лише після досягнення еутиреозу — терапію тіамазолом слід закінчити в день операції, а дозу β-блокатора необхідно поступово знижувати, щоб відмінити його протягом декількох днів після втручання. Перед операцією йодид калію не призначається; слід проконтролювати концентрації кальцію і вітаміну D у сироватці крові і розглянути необхідність профілактичного прийому препаратів кальцію і вітаміну D. Після тиреоїдектомії розпочніть замісну терапію L-T4; оцініть функцію паращитоподібних залоз — концентрацію кальцію в сироватці крові, а при необхідності визначте також і концентрацію паратгормону (ПТГ).
При нелікованому токсичному вузловому зобі підвищується ризик аритмії та інших серцево-судинних ускладнень, а також тиреотоксичного кризу →розд. 9.2. Ризик розвитку раку подібний, як і при інших формах вузлового зобу.
