Дренування плевральної порожнини

Метою є видалення з плевральної порожнини повітря, крові або рідини, розправлення легені та ліквідація зміщення середостіння, яке спричиняє гемодинамічні порушення. Нижче описано алгоритм із використанням дренажу. Негайна декомпресія напруженого пневмотораксу →розд. 3.18. Видалення повітря з плевральної порожнини за допомогою шприца через канюлю →розд. 3.18. Пункція плевральної порожнини →розд. 24.7.

Показання

1. Пневмоторакс:

1) спонтанний первинний, симптоми якого зберігаються протягом 24–72 год після аспірації повітря шприцом через канюлю;

2) спонтанний вторинний або ятрогенний, за винятком хворих із малим пневмотораксом (<2 см) без задишки;

3) напружений;

4) двосторонній;

5) пневмогемоторакс;

6) під час механічної вентиляції;

7) посттравматичний із порушенням цілісності покривів грудної клітки.

2. Рідина в плевральній порожнині (гідроторакс):

1) новоутворення (дренаж одночасно з плевродезом →розд. 3.17.2.1);

2) ускладнений парапневмонічний випіт і емпієма плеври;

3) хілоторакс;

4) гемоторакс;

5) після хірургічного втручання, напр. після торакотомії, резекції стравоходу, кардіохірургічної операції.

Ускладнення

Підшкірна емфізема; інфікування плеври, шкіри, тканин міжребер'я; неправильна локалізація дренажу, травма легені; гемоторакс, набряк легені після її розправлення; пошкодження міжреберних нервів; синдром Горнерa (спорадично).

Підготовка пацієнта

Свідома згода пацієнта. Натще (без вживання їжі та непрозорих рідин впродовж ≥6 год, без вживання прозорих рідин впродовж ≥2 год), якщо в плановому порядку. Дослідження: РГ грудної клітки (у випадку сумніву щодо пневмотораксу — КТ), УЗД плевральної порожнини; загальний аналіз крові із кількістю тромбоцитів, МНВ, АЧТЧ, група крові, якщо процедура не проводиться в ургентному порядку. Якщо процедура виконується в плановому порядку (рідко), а пацієнт вживає антикоагулянт → відмініть антагоніст вітаміну К і почекайте до досягнення МНВ <1,5; останню профілактичну дозу низькомолекулярного гепарину введіть за ≥12 год, а лікувальну — за ≥24 год перед втручанням. Введіть канюлю в периферичну вену. Покладіть пацієнта на «здоровий» бік із припіднятою верхньою кінцівкою на стороні, де планується дренування (якщо це являється можливим). Якщо пневмоторакс локалізується біля верхіки легені, рекомендується переведення пацієнта в положення лежачи на спині із припіднятим на 45° узголів’ям ліжка.

Забезпечення

1. Набір для підготовки операційного поля →розд. 24.2, місцевої інфільтраційної анестезії →розд. 24.3 і при необхідності — короткочасної загальної анестезії →розд. 24.4.

2. Плевральний дренаж, голка (Ø 0,7–0,9 мм) зі шприцом (10 або 20 мл). Дренажні трубки невеликого діаметру можуть мати в наборі голки і провідники (напр. як для катетеризації магістральних вен). У більшості випадків, непов’язаних із травмою, рекомендується застосування тонких (<14 F) дренажів, з огляду на значно менший ризик ускладнень під час їх встановлення. У разі спонтанного пневмотораксу застосування катетерів типу pigtail (із загнутим кінцем після видалення провідника) є безпечнішим та асоціюється з коротшою тривалістю дренування, порівнюючи з використанням дренажів більшого діаметру.

3. Якщо дренаж встановлюється хірургічним методом — набір для розрізу шкіри і препарування міжреберного проміжку: скальпель, хірургічний і анатомічний пінцети, вигнутий затискач із затупленим кінцем.

4. Набір для зашивання: голкотримач, голка 1,0 з ниткою.

5. Трьохампульна система для плеврального дренування (заповніть стерильним розчином ампулу, яка регулює тиск аспірації [зазвичай на висоту 10–20 см] і ампулу із підводним клапаном [до позначки]; →рис. 24.9-1), з'єднувальні трубки, обладнання для активної аспірації (центральне [спеціальна розетка в стіні або над ліжком пацієнта] або електричний аспіратор).

Місце дренування

Завжди вводьте дренаж по верхньому краю ребра.

1. Пневмоторакс: V–VIII міжреберний проміжок по середній пахвовій лінії, рідше ІІ міжреберний проміжок по середньоключичній лінії.  

2. Неосумкована рідина: V–VIII міжреберний проміжок по середній пахвовій лінії.

3. Обмежений пневмоторакс або осумкований гідроторакс: залежно від розташування, визначеного за допомогою візуалізаційних досліджень.

Техніка

1. Підготуйте операційне поле з дотриманням умов стерильності →розд. 24.2 та проведіть місцеву анестезію →розд. 24.3. Бажаним є виконання в/в аналгоседації →розд. 24.4.

2. Спунктуйте плевральну порожнину голкою зі шприцом →розд. 24.7, щоб підтвердити наявність пневмотораксу або рідини.

3. Дренаж невеликого діаметру введіть методом Сельдінгера (введіть у плевральну порожнину  провідник через голку, видаліть голку, по провіднику введіть розширювач (якщо наявний в комплекті), у подальшому його видаліть, введіть дренаж і видаліть провідник). Дренаж більшого діаметру — проведіть розріз шкіри ≈1,5–2 см по верхньому краю ребра і відпрепаруйте тканини міжреберного проміжку, після утворення отвору в плевральній порожнині (перфорації парієтальної плеври) накладіть відстрочений матрацний шов. У випадку пневмотораксу встановіть дренаж, скеровуючи його до верхівки легені, а у випадку рідини — до основи легені. Якщо дренажна трубка має металевий троакар — підтягніть його на ≈1 см перед тим, як ввести дренаж. Дренаж, який встановлюється з приводу гідротораксу, найкраще вводити під контролем УЗД; після його встановлення не евакуйовуйте більше, ніж 1,5 л протягом 1 год.

4. З'єднайте дренаж із аспіраційною системою, що обладнана одностороннім клапаном (рис. 24.9-1). Якщо використовується активна аспірація, то розрідження повинно становити від –10 до –20 см H2O.

5. Зафіксуйте дренаж до стінки грудної клітки наклавши шов.

Після процедури

1. Контрольна РГ грудної клітки.

2. Моніторинг об’єму рідини, аспірованої з грудної клітки. Слід контролювати, чи виділяється повітря з плевральної порожнини (про це свідчать пухирці в ампулі [зазвичай в середній] з підводним клапаном аспіраційної системи). Контролюйте герметичність системи. Не перетискайте дренаж, з якого виходять бульбашки повітря, ані дренаж, який встановлено з приводу пневмотораксу.

3. Видалення дренажу

1) показання: відсутність циркуляції повітря через дренажну трубку, повне розправлення легені, що підтверджується на РГ (також після зміни активної аспірації на пасивну [тобто від’єднання трьохампульної системи від обладнання для активної аспірації]) протягом від кількох до кільканадцяти годин, об’єм дренованої рідини з плевральної порожнини <100 мл/24 год;  

2) техніка: обріжте фіксуючий шов; запропонуйте пацієнту виконати пробу Вальсальви (тобто видих при закритій голосовій щілині), попросіть асистента, щоб під час цього маневру витягнув дренаж одним швидким рухом і негайно зав’яжіть відстрочений шов, щоб ущільнити дренажний канал.