Седація та короткотривала внутрішньовенна загальна анестезія

Деякі маніпуляції — ендотрахеальна інтубація (у випадках, за винятком раптової зупинки кровообігу або глибокої коми), електрична кардіоверсія, інколи, введення дренажу в плевральну порожнину та ендоскопія — вимагають короткотривалої внутрішньовенної загальної анестезії (стану, в якому пацієнт не реагує на подразники). У багатьох випадках для проведення ендоскопії чи дренування плевральної порожнини достатньо навіть поверхневої седації (пацієнт може реагувати на подразники, особливо сильніші). Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України, загальну анестезію проводять анестезіологи.

ЛЗ

У лікувальній практиці найбезпечніше застосовувати бензодіазепін (мідазолам) або етомідат (ЛЗ седативної дії) у поєднанні з опіоїдним анальгетиком (напр., фентанілом), що забезпечить швидку седацію і знеболення, а також зниження рефлексів i ретроградну амнезію, що триватиме від кількох до кілька десятків хвилин.

1. Мідазолам. Доза: 5–10 мг в/в (в осіб похилого віку та хворих у тяжкому стані, а також з метою отримання поверхневої седації 1,0–3,5 мг). Початок дії — через 30–60 с; максимум після ≈13 хв; тривалість дії 20–80 (≈30) хв. Найбільш поширені побічні дії: гіпотонія, пригнічення дихального центру; якщо з’являться, слід ввести флумазеніл, спочатку, 0,2 мг в/в протягом 15 с, через 1 хв можна додатково ввести 0,1 мг, повторювати що хвилини до сумарної дози 1 мг (зазвичай достатньо 0,3–0,6 мг).

2. Етомідат. Доза: 0,2–0,3 мг/кг м. т. в/в. Застосовується з опіоїдом при деяких процедурах, які вимагають глибокої, але короткотривалої седації (напр., електрична кардіоверсія) як самостійний седативний ЛЗ або після введення мідазоламу 1–2 мг в/в.

3. Фентаніл. Доза: 0,05–0,1 мг (1–2 мл) в/в, повільно, при необхідності дозу слід повторити; інколи у пацієнтів похилого віку або з низькою масою тіла для отримання поверхневої седації — 0,025–0,05 мг (0,5–1 мл). Початок дії — через ≈2 хв; тривалість дії — 10–15 хв. Найбільш поширені побічні ефекти: депресивна дія на дихальний центр, брадикардія, гіпотонія, тремор; якщо вони з’явились і загрожують життю слід ввести налоксон (0,1–0,2–0,4 мг в/в до сумарної дози ≈1,0 мг).

Інші внутрішньовенні анестетики, такі як кетамін і пропофол, повинні застосовувати лікарі, які мають відповідний досвід (бажано анестезіологи).

Підготовка пацієнта

Оцінка загального стану та оцінка верхніх дихальних шляхів в аспекті інтубації →розд. 24.19.1; усвідомлена згода пацієнта; натще (утримання від вживання прозорих рідин протягом ≥2 год і від споживання твердої їжі та непрозорих рідин протягом ≥6 год); введення катетера (відносно великого діаметру — ≥1,2 мм [18 G]) у периферичну вену →розд. 24.5.2; корекція гіпотонії, гіповолемії, порушень водно-електролітного обміну і кислотно-лужної рівноваги, якщо виникають і якщо це можливо.

Обладнання

1. Набір для катетеризації периферичних вен і введення ліків, для забезпечення прохідності дихальних шляхів (включаючи складну інтубацію) →розд. 24.19.1, для механічної вентиляції легень, оксигенотерапії →розд. 24.21.

2. Кардіомонітор з можливістю неінвазивного повторювального вимірювання артеріального тиску, пульсоксиметр, дефібрилятор; капнограф у випадках загальної анестезії (також рекомендується при помірній та глибокій седації).

3. ЛЗ для корекції гіпотонії (розчини для інфузії, катехоламіни; →розд. 2.2) і лікування анафілаксії →розд. 17.1, а також для серцево-легеневої реанімації →розд. 2.1.

Техніка

1. Розпочніть моніторинг функції серця, артеріального тиску, пульсу і SpO2 перед введенням ЛЗ і продовжуйте до повного пробудження пацієнта (і не менше 30 хв після процедури); регулярно з короткими інтервалами (кожні 1–5 хв) контролюйте артеріальний тиск. Подавайте кисень 40–60 %, особливо, якщо необхідно підтримувати нормальний SpO2.

2. Введіть в/в опіоїд (не обов’язково для поверхневої седації) та седативний ЛЗ. Використовуйте скоріше малі та повторювані дози, щоразу оцінюйте глибину седації та параметри, за якими ведеться спостереження (→вище).

3. Забезпечте прохідність дихальних шляхів (розігніть голову пацієнта дозаду і виведіть нижню щелепу, при необхідності застосуйте рото-горлову трубку →розд. 24.19.2), продовжуйте оксигенотерапію, при необхідності проводьте вентиляцію самороздувним мішком типу Амбу →розд. 2.1.

4. Оцініть седативний та знеболюючий ефект перед початком втручання — якщо необхідна загальна анестезія, пацієнт не повинен реагувати на голос і біль. При необхідності, застосуйте додаткове введення ЛЗ або покличте анестезіолога.

5. Якщо седація глибша, ніж заплановано, припиніть прийом ліків, зберігайте дихальні шляхи прохідними, у разі необхідності вентилюйте за допомогою самороздувного мішка типу Амбу і розгляньте застосування антидотів бензодіазепінів і опіоїдів (→вище), а також виклик анестезіолога.