Síndrome del QT largo congénito (SQTL)

Referencias bibliográficas básicas

 DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad genética de los canales iónicos caracterizada por la prolongación del intervalo QT y por la presencia de episodios de TV polimorfa de tipo torsade de pointes y de MCS. Formas: síndrome de Romano-Ward (sin alteraciones auditivas, el más frecuente), síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (con sordera, menos frecuente). Se han identificado 15 variantes del SQTL provocadas por >500 mutaciones. La función alterada de los canales iónicos lleva a la prolongación del potencial funcional sobre todo en las células M, a la heterogeneidad de la repolarización y a la taquiarritmia por mecanismo de reentrada.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Síntomas: a veces solamente episodios de mareos; los más típicos son síncopes secundarios a los episodios de taquicardia tipo torsade de pointes, a menudo con convulsiones o paro cardíaco súbito, desencadenados por emociones, esfuerzo físico o ruido. Aparecen a partir de los 5-15 años de edad y posteriormente recurren. En la anamnesis familiar destacan síncopes o MCS, especialmente en jóvenes. Riesgo aumentado de MCS. Factores de riesgo más importantes: síncopes, TV polimorfa tipo torsade de pointes, antecedente de paro cardíaco súbito. La forma con sindactilia o sordera y el tipo LQT3 tienen un peor pronóstico. Otros factores de riesgo: LQT1 con el QT corregido muy prolongado (QTc >500 ms), LQT2 o 3 en hombres con QTc >500 ms, aparición precoz de los síntomas, MCS en la familia, puerperio, alternancia de la onda T en el ECG estándar.

DIAGNÓSTICO Arriba

Criterios diagnósticos

Se diagnostica basándose en los síntomas clínicos, anamnesis, pruebas (presencia de una mutación patógena de uno de los genes relacionados con este síndrome, independientemente de la duración del intervalo QT) y ECG: prolongación del intervalo QT corregido (sin otra causa de esta prolongación) >480 ms en los registros repetidos de ECG de 12 derivaciones (>460 ms en los enfermos con síncope sin causa aparente; en ~10 % de los enfermos el intervalo QT es normal o frecuentemente solo un poco prolongado), morfología de la onda T cambiada, onda U presente (a menudo de elevada amplitud).

La taquicardia ventricular tipo torsade de pointes en los enfermos con el SQTL es habitualmente rápida, con la morfología cambiante en las evoluciones consecutivas →cap. 2.1, fig. 1-1, autolimitada, recurrente o se convierte en FV. Su aparición depende de la prolongación del QT y de la presencia de una pausa, es decir, aparece durante la bradiarritmia o en la secuencia “corto (EV) – largo (pausa tras la EV) – corto (siguiente EV y taquicardia)”.

Las pruebas genéticas juegan un papel importante en el diagnóstico del SQTL, en la valoración del pronóstico y en la toma de decisiones terapéuticas.

Diagnóstico diferencial

1. Síndrome del QT largo adquirido: síntomas clínicos e imagen de ECG similares; causas: alteraciones iónicas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia) y efecto de gran número de fármacos, entre otros, antiarrítmicos (amiodarona, propafenona, sotalol), antihistamínicos (hidroxizina, loratadina, terfenadina), antimicrobianos (eritromicina, claritromicina, moxifloxacino, trimetoprim), antipalúdicos (cloroquina), psicotrópicos (amitriptilina, clorpromazina, desipramina, doxepina, droperidol, imipramina, haloperidol, sertralina, tioridazina, carbonato de litio) y otros (cisaprida, ketoconazol); la lista entera → https://crediblemeds.org. Los síntomas clínicos son muy similares al SQTL congénito y se observa prolongación del intervalo QT en el ECG. Realizar una cuidadosa anamnesis sobre los fármacos utilizados y determinar los niveles séricos de potasio, magnesio y calcio.

2. Otras causas del síncope →cap. 24.2.1.

TRATAMIENTO Arriba

1. Evitación del uso de fármacos que provocan la prolongación del intervalo QT (https://crediblemeds.org) y el descenso del potasio plasmático.

2. Evitación de los esfuerzos físicos, prohibido practicar deporte.

3. En el LQT2 eliminar los diferentes estímulos sonoros (despertador, timbre, etc.) que provocan la arritmia. En el LQT1 la natación está permitida solo bajo supervisión estricta. En el LQT3 el cuidador debe dormir en la misma habitación que el enfermo.

4. Independientemente del tratamiento invasivo utilizar β-bloqueante (preferiblemente propranolol y nadolol [no disponible en Chile], aunque en LQT1 se ha demostrado la superioridad del atenolol) a la dosis máxima tolerada, especialmente en LQT1 y LQT2. En LQT3 la eficacia de los β-bloqueantes es más baja; puede considerarse su uso en combinación con mexiletina o flecainida. Los enfermos tratados con β-bloqueante deben someterse a controles periódicos para confirmar el efecto beneficioso sobre el QTc, también durante el esfuerzo.

5. Implantación del CDI: después de una parada cardíaca, síncopes y/o TV a pesar del uso de β-bloqueante; puede considerarse su administración en combinación con el β-bloqueante en los casos con riesgo elevado de MCS, p. ej. con sordera congénita, con mutación doble o con mutación relacionada con el riesgo de MCS especialmente alto y también en los portadores asintomáticos de la mutación patógena del gen KCNH2 o SCN5A si QTc es >500 ms. En caso de contraindicación para el CDI (p. ej. en niños pequeños) o cuando el β–bloqueante esté contraindicado, sea mal tolerado, ineficaz, o cuando después de la implantación de CDI se observen descargas frecuentes del dispositivo → considerar el bloqueo del ganglio estrellado izquierdo.

6. Implantación de marcapasos: en los enfermos con bradiarritmia o bloqueo AV provocado por β-bloqueantes o cuando la arritmia depende estrechamente de la pausa o de la bradiarritmia.

figurasArriba

Fig. 1-1. Arritmias ventriculares. A – taquicardia ventricular monomorfa, Bflutter ventricular, C – taquicardia ventricular polimorfa, D – fibrilación ventricular