Síndrome del QT largo congénito (SQTL)

Definición y etiopatogeniaArriba

Enfermedad genética de los canales iónicos caracterizada por la prolongación del intervalo QT y por la presencia de episodios de TV polimorfa de tipo torsade de pointes y de MCS. Formas: síndrome de Romano-Ward (sin alteraciones auditivas, el más frecuente), síndrome de Jervell y Lange-Nielsen (con sordera, menos frecuente). Se han identificado 17 variantes del SQTL provocadas por >600 mutaciones. La función alterada de los canales iónicos lleva a la prolongación del potencial funcional sobre todo en las células M, a la heterogeneidad de la repolarización y a la taquiarritmia por mecanismo de reentrada.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Síntomas: a veces solamente episodios de mareos; los más típicos son síncopes secundarios a los episodios de taquicardia tipo torsade de pointes, a menudo con convulsiones o paro cardíaco súbito, desencadenados por emociones, esfuerzo físico o ruido. Aparecen a partir de los 5-15 años de edad y posteriormente recurren. En la anamnesis familiar destacan síncopes o MCS, especialmente en jóvenes. Riesgo aumentado de muerte cardíaca súbita (MCS). Factores de riesgo más importantes: síncopes, TV polimorfa tipo torsade de pointes, antecedente de paro cardíaco súbito. La forma con sindactilia o sordera y el tipo LQT3 tienen un peor pronóstico. Otros factores de riesgo: LQT1 con el QT corregido muy prolongado (QTc >500 ms), LQT2 o 3 en hombres con QTc >500 ms, aparición precoz de los síntomas, MCS en la familia, puerperio, alternancia de la onda T en el ECG estándar.

DiagnósticoArriba

Criterios diagnósticos

Se diagnostica basándose en los síntomas, anamnesis, pruebas genéticas (presencia de una mutación patógena de uno de los genes relacionados con este síndrome, independientemente de la duración del intervalo QT), y ECG: prolongación del intervalo QT corregido (sin otra causa de esta prolongación) >480 ms en los registros repetidos de ECG de 12 derivaciones (>460 ms en los enfermos con síncope sin causa aparente; en ~10 % de los enfermos el intervalo QT es normal o frecuentemente solo un poco prolongado), morfología de la onda T cambiada, onda U presente (a menudo de elevada amplitud).

La taquicardia ventricular tipo torsade de pointes en los enfermos con el SQTL es habitualmente rápida, con morfología cambiante en las evoluciones consecutivas →fig. 1 en Paro cardíaco súbito, autolimitada, recurrente o se convierte en FV. Su aparición depende de la prolongación del QT y de la presencia de una pausa, es decir, aparece durante la bradiarritmia o en la secuencia "corto (EV) – largo (pausa tras la EV) – corto (siguiente EV y taquicardia)".

Las pruebas genéticas juegan un papel importante en el diagnóstico del SQTL, en la valoración del pronóstico y en la toma de decisiones terapéuticas. Son necesarias en los enfermos con diagnóstico de SQTL.

Diagnóstico diferencial

1. Síndrome del QT largo adquirido: síntomas clínicos e imagen de ECG similares; causas: alteraciones iónicas (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia) y efecto de gran número de fármacos, entre otros, antiarrítmicos (amiodarona, propafenona, sotalol), antihistamínicos (hidroxizina, loratadina, terfenadina), antimicrobianos (eritromicina, claritromicina, moxifloxacino, trimetoprim), antimaláricos (cloroquina), psicotrópicos (amitriptilina, clorpromazina, desipramina, doxepina, droperidol, imipramina, haloperidol, sertralina, tioridazina, carbonato de litio) y otros (cisaprida, ketoconazol); la lista completa → https://crediblemeds.org. Los síntomas de un episodio agudo son muy similares al SQTL congénito y en el ECG se observa prolongación del intervalo QT. Realizar una cuidadosa anamnesis sobre los fármacos utilizados y determinar los niveles séricos de potasio, magnesio y calcio.

2. Otras causas de síncope →Síncope.

TratamientoArriba

1. Evitar los fármacos que provocan prolongación del intervalo QT (https://crediblemeds.org) y el descenso del potasio plasmático.

2. Evitar los esfuerzos físicos, prohibido practicar deporte.

3. En el LQT2, eliminar los diferentes estímulos sonoros (despertador, timbre, etc.) que provocan la arritmia. En el LQT1, la natación está permitida solo bajo supervisión estricta. En el LQT3, el cuidador debe dormir en la misma habitación que el enfermo.

4. Independientemente del tratamiento invasivo, utilizar de manera crónica un β-bloqueante (de preferencia nadolol o, eventualmente, propranolol) a la dosis máxima tolerada. En LQT3, además del β-bloqueante utilizar mexiletina, sobre todo si el QTc se acorta en la prueba aguda ≥40 ms. Dosificación de fármacos →tabla 3 en Alteraciones del ritmo cardíaco.

Los enfermos tratados con β-bloqueante deben someterse a controles periódicos para confirmar el efecto beneficioso sobre el QTc, también durante el esfuerzo.

5. Implantación de DAI: tras un paro cardíaco, en enfermos sintomáticos con síncopes y/o TV a pesar de utilizar un β-bloqueante y un fármaco específico de un genotipo determinado. Puede considerarse en combinación con un β-bloqueante y farmacoterapia específica de un genotipo determinado (mexiletina en LQT3) en enfermos asintomáticos con SQTL y perfil de alto riesgo (según la calculadora de riesgo 1-2-3-LQTS disponible en la página https://ctsg2.heart.rochester.edu/LQTSRiskScore.html).

6. Denervación simpática cardíaca izquierda: en enfermos con contraindicaciones de DAI o cuando el β-bloqueante está contraindicado, mal tolerado o resulta ineficaz, o tras la implantación de DAI ante la presencia de numerosas descargas.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El nadolol no está disponible en Chile ni en Colombia.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 2.1-1. Arritmias ventriculares. A: taquicardia ventricular monomorfa. B: flutter ventricular. C: taquicardia ventricular polimorfa. D: fibrilación ventricular

Fármacos utilizados en el tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco
Fármaco	Dosificación		Contraindicaciones y otras observaciones
Fármaco	De emergencia	Crónicos VO	Contraindicaciones y otras observaciones
Fármacos de clase I
Quinidina	VO; dosis inicial 200 mg cada 3 h hasta un máx. de 3 g en las primeras 24 h	600-1600 mg/d; en síndrome de Brugada se recomienda una dosis de 600 mg/d	Disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular, cardiopatía isquémica (especialmente después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo, IC Nota: efectos adversos frecuentes. Riesgo de efecto arritmogénico en forma de TdP: importante vigilar QTc y concentración de potasio
Disopiramida	–	250-750 mg/d	Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo e IC, estado tras infarto de miocardio, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV e intraventricular, prolongación del QT (suspender en caso de QTc >500 ms), glaucoma, hipertrofia de próstata, miastenia Nota: efectos adversos frecuentes asociados a la acción cardiodepresora y anticolinérgica
Procainamida	Dosis inicial: bolo iv. 100 mg, puede repetirse después de 5 min, máx. 500-750 mg (máx. 50 mg/min), a continuación 2-6 mg/min		Trastornos graves de la conducción (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular), cardiopatía isquémica (sobre todo después de un infarto de miocardio), disfunción del ventrículo izquierdo grave, IC, síndrome de Brugada Nota: reducción de la dosis justificada en caso de insuficiencia renal
Lidocaína	Dosis inicial: bolo iv. 50-200 mg, luego 2-4 mg/min	–	Hipersensibilidad al fármaco, bloqueo AV o intraventricular, daño hepático o renal grave, epilepsia, miastenia
Mexiletina	–	600-1200 mg/d; dosis inicial 400 mg, a continuación 600 mg en las primeras 24 h	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC grave
Flecainida	iv. 1-2 mg/kg en 10 min VO 200-300 mga	200-400 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, síndrome de Brugada, CrCl <35 ml/min, SQTL (excepto LQT3), trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Propafenona iv. VO	iv. 1,5-2 mg/kg en 10 min VO 450-600 mga	450-900 mg/d	Antecedentes de infarto de miocardio, cardiopatía estructural importante, SQTL, síndrome de Brugada, trastornos de la conducción graves (disfunción del nodo sinusal, bloqueos AV e intraventriculares), hepatopatía o nefropatía importante Nota: discontinuar si la duración de QRS aumenta en >25 % o se presenta BBB
Fármacos de clase II
Acebutolol	–	100-800 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Atenolol	–	25-50 mg 1 × d (máx. 100 mg/d)	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma, insuficiencia renal grave
Bisoprolol	–	1,25-20 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Esmolol	iv. 500 μg/kg durante 1 min, a continuación 50-300 µg/kg/min	–	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, shock, hipotensión, asma, insuficiencia renal
Carvedilol	–	6,25-50 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Metoprolol iv. VO	iv. 2,5-5 mg en 2 min, se puede repetir hasta 4 dosis	Preparado de liberación prolongada: 25-200 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Nadolol	–	40-320 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma Nota: es necesario modificar la dosis en caso de disfunción renal
Propranolol iv. VO	iv. 1 mg en 1 min, puede repetirse hasta 3 dosis cada 2 min	80-320 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, IC descompensada, hipotensión, asma
Fármacos de clase III
Amiodarona iv. VO	iv. 5 mg/kg durante 20 min-2 h, 2-3 veces durante 24 h, a continuación 600-1200 mg/24 h durante 8-10 días por vía central o mediante bomba volumétrica; en condiciones de riesgo vital inminente, se pueden administrar 300 mg en 2-3 min	Dosis de carga: 600-1200 mg/d durante 8-10 días; dosis de mantenimiento 200-400 mg/d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertiroidismo, hipersensibilidad a yodo, daño hepático, embarazo o lactancia Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dronedarona	–	800 mg/d	IC, disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV, enfermedad hepática, CrCl <30 ml/min, prolongación del QT, antecedentes de daño hepático o pulmonar inducido por amiodarona Nota: está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms
Dofetilida	–	125-500 µg cada 12 h (dosis dependiente del CrCl)	Nota: debido al alto riesgo de TdP, el tratamiento debe iniciarse en el hospital
Ibutilida	iv. 1 mg en 10 min; puede repetirse después de 10 min	–
Sotalol	iv. 0,5-1,5 mg/kg durante 10 min, en caso de necesidad se puede repetir después de 6 h	80-160 mg (excepcionalmente 40 mg) cada 12 h; en enfermos con CrCl 30-60 ml/min, el fármaco se administra 1 o 2 × d, pero a mitad de esta dosis	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, hipertrofia ventricular izquierda importante, prolongación del QT, CrCl <30 ml/min, IC grave Nota: efectos adversos típicos de los β-bloqueantes no selectivos y aumento del riesgo de TdP (cuando la dosis es mayor, hipertrofia ventricular izquierda, bradicardia, mayor prolongación del QT, hipopotasemia, disfunción renal); está justificado suspender el fármaco cuando QTc >500 ms o prolongación del QTc en >60 ms
Fármacos de clase IV
Diltiazem VO	–	30-60 mg 3 × d; preparado de liberación prolongada: 90-360 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación
Verapamilo iv. VO	iv. 5-10 mg durante 5 min; en caso de necesidad se puede repetir después de 30 min	40-120 mg 2-3 × d; preparado de liberación prolongada: 120-480 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, disfunción del ventrículo izquierdo e IC, hipotensión, síndrome de preexcitación, TV de origen desconocido, síndrome coronario agudo
Otros
Adenosina	iv. 6 mg en 1-2 s; si no hay efecto, puede administrarse bolo de 12 mg o 18 mg después de 1-2 min	–	Hipersensibilidad a la adenosina, asma, disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)
Digoxina iv. VO	iv. 0,5 mg, puede repetirse 0,25 mg cada 6-8 h hasta una dosis máx. de 1 mg/24 h	0,0625-0,25 mg 1 × d	Disfunción del nodo sinusal o bloqueo AV, síndrome de preexcitación, MCH, TV, FV Nota: es necesario controlar la función renal
Ivabradina	–	5-7,5 mg 2 × d
Ranolazina	–	750-2000 mg/d	Disfunción del nodo sinusal grave, IC grave, SQTL (excepto LQT3)
Vernakalant	Infusión iv. 3 mg/kg durante 10 min; si después de 15 min la FA persiste, repetir la administración del fármaco 2 mg/kg durante 10 min		Hipotensión, síndrome coronario agudo, IC (NYHA III o IV), estenosis aórtica grave y prolongación del QT
Antazolina	iv. 100-250 mg	–
a Excepcionalmente como comprimido "a demanda". Nota: la contraindicación en enfermos con disfunción del nodo sinusal, bloqueo AV o intraventricular no se aplica a los enfermos con sistema de estimulación cardíaca implantado. AV — auriculoventricular, BBB — bloqueo de rama del haz de His, CrCl — aclaramiento de creatinina, FA — fibrilación auricular, FV — fibrilación ventricular, IC — insuficiencia cardíaca, MCH — miocardiopatía hipertrófica, QTc — QT corregido, TdP — torsade de pointes, SQTL — síndrome de QT largo, TV — taquicardia ventricular A partir de las guías de la ESC 2022 (arritmias ventriculares) y 2020 (fibrilación auricular), ACC/AHA/HRS 2015 (arritmias supraventriculares) y 2017 (arritmias ventriculares) y la posición de la EHRA 2018 (fármacos antiarrítmicos), modificados

Síndrome del QT largo congénito (SQTL)

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