Tabaquismo

Referencias bibliográficas básicas

DIAGNÓSTICO Arriba

Algoritmo de actuación sobre el fumador →fig. 26-1.

1. Realizar una anamnesis detallada sobre la historia del consumo de tabaco: edad de comienzo, número de los cigarrillos fumados al día (actualmente y durante los diferentes períodos de la vida), número de intentos de abandonar el consumo, tiempo de duración de los períodos de abstinencia, causas de las recaídas. Anotar estos datos en la historia clínica y preguntar sobre el consumo de tabaco en cada visita médica.

2. Evaluar la motivación del paciente para dejar de fumartabla 26-1.

3. Evaluar la disposición del paciente para dejar de fumar y explicar que las recaídas no son resultado de una falta de fuerza de voluntad, sino un proceso normal de aprendizaje de los comportamientos de una persona no fumadora (en general se necesitan entre 5-7 intentos antes de dejar de fumar definitivamente).

La evaluación puede realizarse, haciendo preguntas

1) "¿Le gustaría no fumar?": solamente una firme respuesta "sí" significa que el abandono del tabaco es importante para el paciente, mientras que la respuesta "no", o "no estoy seguro/a" significa que esto no tiene importancia.

2) "¿Cree que es posible que deje el consumo de tabaco de una manera exitosa?": una respuesta clara con "sí", o "no estoy seguro/a" muestra una probabilidad alta o moderada de hacerlo, mientras que la respuesta "no" significa una probabilidad baja de un abandono exitososo del tabaco.

Si el paciente todavía no evalúa la posibilidad de dejar de fumar (precontemplación), es necesario seguir las siguientes indicaciones.

1) Darle un consejo que indique la necesidad de abandonar el tabaquismo. Se recomienda una corta intervención motivadora que se debe repetir durante cada visita. Hay que pedir al enfermo que reflexione:

a) por qué el abandono del tabaco puede ser importante para él

b) cuáles son para él las consecuencias negativas de fumar

c) cuáles son los beneficios que puede obtener al dejar de fumar

d) cuáles son los potenciales obstáculos que le dificultan tomar esta decisión.

2) Entregarle el material educativo.

3) Repetir la recomendación de dejar de fumar durante cada visita de control.

4. Diagnóstico del tabaquismo: presencia de ≥3 de los siguientes síntomas

1) sensación de necesidad de fumar

2) dificultad para controlar los comportamientos relacionados con fumar

3) aparición del síndrome de abstinencia a la nicotina

4) tolerancia de la dosis (con el paso de tiempo hace falta fumar con mayor frecuencia)

5) abandono progresivo de aficiones a consecuencia de fumar

6) mantenimiento del consumo a pesar de conocer los efectos nocivos del tabaco.

Evaluar el grado de dependencia de la nicotina con ayuda del test de Fagerström →tabla 26-2.

5. Síntomas del síndrome de abstinencia de nicotina

1) síntomas subjetivos: ansias de nicotina, ideas obsesivas sobre fumar, inquietud, tensión, dificultad para relajarse, nerviosismo excesivo (irritabilidad o agresividad), sensación de malestar y frustración, depresión o ánimo deprimido, dificultad para la concentración, trastornos de sueño, apetito aumentado

2) síntomas objetivos: disminución de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial, disminución de la concentración de cortisol y catecolaminas en la sangre, trastornos de la memoria, trastornos de la atención selectiva, aumento de peso.

TRATAMIENTO Arriba

Recomendaciones generales

1. Durante la conversación con el paciente subrayar los daños importantes para la salud, determinar las ventajas significativas de no fumar, comentar posibles dificultades para dejar de fumar  e indicar cómo superarlos (entre otros hablar de los síntomas del síndrome de abstinencia y de las maneras de superarlos).

2. Se puede evitar el incremento del peso recomendando ejercicios físicos adecuados y una alimentación sana. El uso de los fármacos recomendados retrasa el aumento del peso después de dejar de fumar, pero no lo previene.

3. El tratamiento del tabaquismo debería ser multifactorial y consistir en elementos de psicoterapia, aprendizaje de nuevos comportamientos y, en caso de necesidad, tratamiento farmacológico →fig. 26-1.

4. La elección del método de tratamiento depende de: disposición del paciente para dejar de fumar; características individuales y preferencias del paciente; tiempo que se le puede dedicar al fumador; grado de dependencia a la nicotina; competencias del médico o el enfermero; costos de la intervención.

Consejo antitabaco

Intervención breve (estrategia de las "5A")

1. Averiguar: preguntar sobre el tabaquismo. Anotar en un lugar visible, idealmente en la primera página de la historia clínica, si el paciente fuma; evaluar el número de paquetes/año y el grado de dependencia de nicotina (en cada centro sanitario debería estar disponible un cuestionario de Fagerström, que el paciente fumador rellena antes de la visita médica).

2. Aconsejar: aconsejar dejar de fumar, intentando reforzar la motivación del fumador: la salud del paciente y de su familia, buen ejemplo para fumadores en la familia o en el trabajo, costos de fumar, aspectos estéticos, control sobre uno mismo.

3. Acordar: evaluar la motivación y la disposición para dejar de fumar.

4. Ayudar: ayudar al fumador a dejar de fumar.

1) Poner fecha para dejar de fumar (es obligatoria la abstinencia completa; el método de disminución gradual del número de cigarrillos fumados es poco eficaz).

2) Aconsejar retirar los cigarrillos de la vivienda, evitar personas fumadoras y situaciones en las cuales se fuma.

3) Advertir que las primeras semanas van a ser difíciles, pero hay que superarlas.

4) Aconsejar la actividad física y dieta con gran cantidad de frutas y líquidos, que ayudan a superar este período.

5) Recomendar el tratamiento farmacológico →fig. 26-1.

6) Proporcionar materiales informativos que ayudan a dejar de fumar.

5. Acompañar (seguimiento): planear fechas de las citas de control o de contacto telefónico para verificar la realización del plan de abandono de fumar (primera: después de 1 semana desde la fecha establecida para dejar de fumar, segunda a lo largo del siguiente mes, las siguientes citas dependerán de las necesidades). Durante estas visitas:

1) felicitar por el éxito si la prueba ha sido exitosa y subrayar la necesidad de abstinencia total de fumar

2) en caso de un intento fracasado, consolar al paciente, informar que la recaída es frecuente y que incluso una pausa breve en el consumo de tabaco es una experiencia buena; comentar las causas del fracaso; prescribir fármacos o aumentar la dosis de la terapia de sustitución de la nicotina (TSN).

Tratamiento farmacológico

1. Terapia de sustitución de la nicotina (TSN): preparados y dosificación →tabla 26-3. Utilizar con precaución en personas con antecedentes del infarto de miocardio o ACV en las últimas 2 semanas, con alteraciones importantes de ritmo cardíaco o una cardiopatía isquémica avanzada o inestable. Efectos adversos: hipo, sequedad bucal, dispepsia, náuseas, pirosis, dolor de mandíbula (los síntomas son en general leves y transitorios, a menudo es posible prevenirlos con la mejoría de la técnica de masticar), irritación de la boca y garganta, sensación de ardor en la boca, dolor de garganta, cefalea y mareos, aumento de la frecuencia cardíaca, trastornos de sueño, reacciones cutáneas locales en pacientes que utilizan parches (en ~50 %; generalmente leves, ceden espontáneamente). Es útil la combinación de algunos preparados TSN (parche de forma regular + inhalador, parche de forma regular + chicle) y TSN con bupropión.

2. Bupropión: actúa sobre el SNC e interacciona con varios fármacos, por lo que hay que respetar rigurosamente las contraindicaciones y avisar al paciente sobre los posibles efectos adversos. Dosificación →tabla 26-4. Contraindicaciones: crisis epilépticas, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, uso de inhibidores de la MAO en los últimos 14 días, dependencia de otras sustancias psicoactivas (p. ej. alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos), daño orgánico del SNC. Durante el tratamiento con bupropión es aceptable solo un moderado consumo de alcohol. Efectos adversos más importantes: convulsiones, insomnio, excitación, sequedad bucal, cambios del comportamiento; hostilidad, agitación, ánimo depresivo, pensamientos suicidas e intentos autolíticos (según la FDA hay que recomendar consulta médica urgente en caso de la aparición de dichos síntomas o cambios del comportamiento que no sean síntomas típicos del síndrome de abstinencia de nicotina). Los últimos estudios no confirman que exista un aumento del riesgo de aparición de estos síntomas.

3. Vareniclina: agonista parcial sintético del receptor nicotínico con eficacia bien documentada. Dosificación →tabla 26-4. Contraindicaciones: embarazo e insuficiencia renal terminal. Tener precaución con personas con trastornos psiquiátricos. No se ha valorado la eficacia y seguridad en personas <18 años de edad. Efectos adversos más frecuentes: náuseas de intensidad moderada, que ceden a lo largo del tratamiento; sueños anormales, insomnio y cefalea, y también aumento del apetito, mareos y somnolencia (altera la capacidad para conducir vehículos motorizados), disgeusia, alteraciones gastrointestinales, sequedad bucal, fatiga; recomendaciones de la FDA similares a las de bupropión →más arriba, y advertencia sobre el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. En un gran estudio  realizado recientemente en enfermos tratados con vareniclina o bupropión, en comparación con los que utilizaban TSN, se ha confirmado un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, incidentes cerebrales y trastornos mentales.

4. Citisina (no disponible en Chile): alcaloide natural, agonista parcial del receptor nicotínico con una eficacia documentada en personas sanas. Dosificación →tabla 26-4. Contraindicaciones: hipersensibilidad a citisina, hipertensión arterial, feocromocitoma suprarrenal, angina de pecho inestable, infarto de miocardio reciente, alteraciones del ritmo cardíaco de importancia clínica, ACV reciente, embarazo y lactancia. Utilizar con precaución en enfermos con ateroesclerosis avanzada o úlcera péptica activa. Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, midriasis, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial, debilidad y mal estado general.

tablas y figurasArriba

 

Tabla 26-1. Valoración del grado de motivación para dejar de fumar

1. ¿Quiere dejar de fumar?

Sí □ No □

2. ¿Quiere hacerlo por usted mismo o por otras personas? (sí – por mí, no – por otros)

Sí □ No □

3. ¿Ha intentado dejar de fumar previamente?

Sí □ No □

4. ¿Sabe en qué situaciones fuma con mayor frecuencia y por qué lo hace?

Sí □ No □

5. ¿Sabe por qué fuma tabaco?

Sí □ No □

6. ¿Podrá contar con la ayuda de su familia, amigos o pareja cuando quiera dejar de fumar?

Sí □ No □

7. ¿Son sus familiares no fumadores?

Sí □ No □

8. ¿Se fuma tabaco en el lugar donde trabaja?

Sí □ No □

9. ¿Le gusta su trabajo y el estilo de vida que lleva?

Sí □ No □

10. ¿Sabe dónde y cómo buscar ayuda en caso de dificultades para mantener la abstinencia?

Sí □ No □

11. ¿Sabe qué dificultades tendrá que afrontar durante la abstinencia (tentaciones, antojos, debilidades)?

Sí □ No □

12. ¿Sabe cómo enfrentar situaciones de crisis?

Sí □ No □

Resultado del test

Número de respuestas sí… no…

Suma de respuestas "sí" ≥7: fuerte motivación y mayor oportunidad para dejar de fumar sin ayuda; predominan las respuestas negativas: es imprescindible un aumento de motivación.

Tabla 26-2. Cuestionario para valorar la dependencia de la nicotina según Fagerström

Preguntas

Respuestas

Puntos

1. ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma su primer cigarrillo?

<5 min

6-30 min

31-60 min

>60 min

3

2

1

0

2. ¿Encuentra dificultad para no fumar en sitios en los que está prohibido?

No

1

0

3. ¿Cuál de los cigarrillos le desagrada más dejar de fumar?

El 1.o por la mañana

Cualquier otro      

1

0

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día?

≤10

11-20

21-30

≥31

0

1

2

3

5. ¿Fuma más por la mañana que durante el resto del día?

No

1

0

6. ¿Encuentra dificultad para no fumar incluso si tiene que quedarse en la cama por enfermedad?

No

1

0

Total

 

Grado de dependencia de la nicotina

Puntos

0-3 bajo

4-6 moderado

7-10 alto

A partir de: British Journal of Addiction, 1991, 86: 1119-2117, modificado.

Tabla 26-3. Presentación, dosificación y criterios de uso de la terapia de sustitución de la nicotina (TSN)

Preparado*

Dosificación

Comentarios

Chicle

Para fumadores ≥20 cigarrillos/d 4 mg, para los demás 2 mg; máx. 24 chicles/d (depende del preparado, dosis máx. 48 mg/d en casos del abandono completo del consumo de tabaco en personas con adicción leve o en casos de la reducción del número de cigarrillos fumados; 64 mg/d en caso del abandono del consumo de tabaco en personas con gran dependencia de nicotina); generalmente durante 3 meses (máx. 12 meses), suspender gradualmente.

Se puede utilizar de forma regular (p. ej. 1 pieza cada 1‑2 h) o en el momento de aparición del deseo de fumar. Masticar el chicle lentamente hasta la aparición del sabor o sensación de hormigueo o adormecimiento en la boca, luego colocar el chicle entre la mejilla y la encía. Reanudar la masticación de la misma manera durante 30 min o hasta la desaparición del sabor. No se debe comer ni beber, tan solo agua, cuando se mastica el chicle.

Parche

Para fumadores >10 cigarrillos/d: parches con mayor dosis de nicotina, para los demás con menor dosis; primero se utiliza el parche con mayor dosis durante 6 semanas, luego con menor dosis; en total 10-12 semanas (máx. 6 meses).

Utilizar 1 × d, inmediatamente después de despertarse, en zona de piel limpia, sin vello ni lesiones, en los brazos, caderas o tronco, cambiando el lugar de aplicación. Presionar el parche contra la piel durante 10‑15 s. El parche que libera nicotina durante 16 h se quita por la noche y los parches que liberan nicotina durante 24 h: por la mañana.

Pastillas para chupar

Para aquellos que fuman su primer cigarrillo ≤30 min después de despertarse: 2,5 o 4 mg, para los demás: 1,5 o 2 mg; máx. 15‑20 comprimidos/d (dependiendo del preparado) hasta 12 semanas, suspender gradualmente; en total durante máx. 6 meses.

Colocar la pastilla en la boca y movilizarla de vez en cuando hasta que se disuelva (20-30 min), no tragarlas enteras, romperlas con los dientes ni masticarlas. No comer ni beber durante la administración de la pastilla.

Comprimidos para chupar

Para fumadores >20 cigarrillos/d 4 mg, para los demás 1,5 o 2 mg; 8-12 comprimidos/d (máx. 15 comprimidos/d) por 2-3 meses, suspender gradualmente; en total durante máx. 9 meses.

Véase más arriba.

Tiras que se disuelven en la cavidad oral

Para aquellos que fuman su primer cigarrillo >30 min después de despertarse: 9-15 tiras/d, suspender gradualmente.

 

Inhalador

Utilizar solamente en caso de necesidad de fumar un cigarrillo; durante 3 meses 6-12 cartuchos/d, luego gradualmente disminuir la dosis durante 6-8 semanas; en total máx. 6 meses.

Un cartucho es suficiente para 3‑4 inhalaciones. Cada inhalación debería durar 20‑30 min, el paciente debería realizar 2 inhalaciones de forma más intensa que la realizada durante la inhalación de humo de tabaco. No utilizar a temperatura <15 °C.

Solución para pulverización local en la boca

Utilizar al sentir la necesidad de fumar un cigarrillo; 1-2 dosis cada 30-60 min durante 6 semanas; hasta 4 dosis/h y 64 dosis/d (4 dosis/h durante 16 h), luego disminuir gradualmente el número de las dosis; en total máx. 6 meses.

* En Chile solo están disponibles los chicles de nicotina.

Tabla 26-4. Dosificación de fármacos no nicotínicos para el tratamiento de la dependencia del tabaco

Fármaco

Dosificación

Tratamiento inicial

Tratamiento de mantenimiento

Bupropión comprimido de liberación prolongada 150 mg

Se debe empezar el tratamiento 1-2 semanas antes de la fecha establecida para dejar de fumar; días 1.o-3.o – 1 comprimido (150 mg) por la mañana, a partir del 4.o día durante 7-12 semanas desde el día de dejar de fumar 150 mg 2 × d.

Se pueden utilizar 150 mg 2 × d durante 6 meses

Citisina comprimido 1,5 mg

(no disponible en Chile) 

Empezar el tratamiento 1-5 días antes de la fecha establecida para dejar de fumar tabaco; días 1.o-3.o – 1 comprimido (1,5 mg) cada 2 h (6 × d), días 4.o-12.o – 1 comprimido cada 2,5 h (5 × d), días 13.o-16.o – 1 comprimido cada 3 h (4 × d), días 17.o-20.o – 1 comprimido cada 5 h (3 × d), días 20.o-25.o – 1-2 comprimido al día.

-

Vareniclina comprimido recubierto 0,5 mg, 1 mg

Empezar el tratamiento 1-2 semanas antes de la fecha establecida para dejar de fumar tabaco; días 1.o-3o – 1 comprimido (0,5 mg) 1 × d, días 4.o-7.o – 1 comprimido (0,5 mg) 2 × d, a partir del 8.o día durante las siguientes 11 semanas 1 mg 2 × d.

En personas que dejaron de fumar a lo largo de 12 semanas del tratamiento se puede considerar utilizar la dosis 1 mg 2 × d durante las siguientes 12 semanas, y en personas con alto riesgo de recaída: disminuir gradualmente la dosis del fármaco.

Fig. 26-1. Algoritmo de actuación sobre el tabaquismo