Tabaquismo

DIAGNÓSTICOArriba

La OMS considera el tabaquismo como una enfermedad causada por la adicción a la nicotina. Algoritmo de actuación sobre el fumador →fig. 1.

1. Realizar una anamnesis detallada sobre la historia del consumo de tabaco: edad de comienzo, número de los cigarrillos fumados al día (actualmente y durante los diferentes períodos de la vida), número de intentos de abandonar el consumo, tiempo de duración de los períodos de abstinencia, causas subjetivas de las recaídas. Preguntar sobre el consumo de tabaco en cada visita médica.

2. Evaluar la motivación del paciente para dejar de fumar →tabla 1.

3. Evaluar la disposición del paciente para dejar de fumar y explicar que las recaídas no son el resultado de una falta de fuerza de voluntad, sino un proceso normal de aprendizaje de los comportamientos de una persona no fumadora. La evaluación puede realizarse, haciendo 2 preguntas

1) "¿Le gustaría no fumar y está dispuesto/a a abandonar el hábito tabáquico en las próximas semanas?": solamente una firme respuesta "sí" significa que el abandono del tabaco es importante para el paciente, mientras que la respuesta "no", o "no estoy seguro/a" significa que esto no tiene importancia, o que el paciente tiene muchas preocupaciones y dudas asociadas con el intento, lo que le dificulta tomar esta decisión.

2) "¿Cree que es posible que deje el consumo de tabaco de una manera exitosa?": una respuesta clara con "sí", o "no estoy seguro/a" muestra una probabilidad alta o moderada de hacerlo, mientras que la respuesta "no" significa una probabilidad baja de un abandono exitoso del tabaco.

Si el paciente todavía no evalúa la posibilidad de dejar de fumar (precontemplación), es necesario seguir las siguientes indicaciones.

1) Darle un consejo individualizado que indique la necesidad de abandonar el tabaquismo. Se recomienda una corta intervención motivadora que se debe repetir durante cada visita. Hay que pedir al enfermo que reflexione:

a) por qué el abandono del tabaco puede ser importante para él

b) cuáles son para él las consecuencias negativas de fumar

c) cuáles son los beneficios que puede obtener al dejar de fumar

d) cuáles son los potenciales obstáculos que le dificultan tomar esta decisión.

2) Entregarle el material educativo.

3) Repetir la recomendación de dejar de fumar durante cada visita de control.

4. Diagnosticar el tabaquismo: presencia de ≥3 de los siguientes síntomas en personas que durante ≥3 meses usan productos con nicotina todos los días o casi todos los días

1) sensación de necesidad de fumar

2) dificultad para controlar los comportamientos relacionados con fumar

3) aparición del síndrome de abstinencia a la nicotina

4) tolerancia de la dosis (con el paso de tiempo hace falta fumar con mayor frecuencia)

5) abandono progresivo de otras aficiones a consecuencia de fumar

6) mantenimiento del consumo a pesar de conocer los efectos nocivos del tabaco.

Evaluar el grado de dependencia de la nicotina con ayuda del test de Fagerström →tabla 2.

5. Manifestaciones del síndrome de abstinencia de nicotina

1) manifestaciones subjetivas: ansias de nicotina, ideas obsesivas sobre fumar, inquietud, tensión, dificultad para relajarse, nerviosismo excesivo (irritabilidad o agresividad), sensación de malestar y frustración, depresión o ánimo deprimido, dificultad para la concentración, trastornos de sueño, apetito aumentado

2) manifestaciones objetivas: disminución de la frecuencia cardíaca, disminución de la presión arterial, disminución de la concentración de cortisol y catecolaminas en la sangre, trastornos de la memoria, trastornos de la atención selectiva, aumento de peso.

Se presentan con más intensidad durante el 1.er mes tras el abandono del tabaquismo y luego desaparecen progresivamente en 6-12 semanas, aunque el deseo de fumar un cigarrillo suele presentarse después de varios meses, o incluso años tras el abandono, y puede llevar a la reincidencia.

TratamientoArriba

Recomendaciones generales

1. Durante la conversación con el paciente subrayar los daños importantes para la salud, determinar las ventajas significativas de no fumar, comentar posibles dificultades para dejar de fumar y ayudarle a determinar cómo superarlos (p. ej. comentando los síntomas del síndrome de abstinencia y las maneras de superarlos).

2. Se puede evitar el incremento del peso recomendando ejercicios físicos adecuados y una alimentación sana. El uso de los fármacos recomendados retrasa el aumento del peso después de dejar de fumar, pero no lo previene.

3. El tratamiento del tabaquismo debe ser multifactorial y consistir en elementos de apoyo psicológico, aprendizaje de nuevos comportamientos y (en la mayoría de los casos) tratamiento farmacológico →fig. 1.

4. La elección del método de tratamiento depende de: disposición del paciente para dejar de fumar; características individuales y preferencias del paciente; tiempo que se le puede dedicar al fumador; grado de dependencia a la nicotina; competencias del médico o el enfermero; costos de la intervención.

Consejo antitabaco

Intervención breve (estrategia de las "5A")

1. Averiguar: preguntar sobre el tabaquismo. Anotar en un lugar visible, idealmente en la primera página de la historia clínica, si el paciente fuma; evaluar el número de paquetes-año y el grado de dependencia a la nicotina (en cada centro sanitario debería estar disponible un cuestionario de Fagerström que el paciente fumador rellena antes de la visita médica).

2. Aconsejar el abandono del tabaquismo, intentando motivar al paciente (preguntar sobre los beneficios y la importancia de abandonar este hábito para su vida). Subrayar la importancia de dejar de fumar en vista de su enfermedad o de la posibilidad de mantener una buena salud.

3. Acordar de evaluar la motivación y la disposición para dejar de fumar.

4. Ayudar al fumador a dejar de fumar

1) fijar junto con el paciente una fecha para dejar de fumar

2) comentar las formas de manejar las situaciones que desencadenan las ganas de fumar, p. ej. eliminar los cigarrillos y los accesorios asociados a los mismos de su entorno, evitar a fumadores y evitar situaciones propicias para fumar

3) advertir que las primeras semanas van a ser difíciles, pero hay métodos que pueden utilizarse en este período, y lugares donde se puede buscar ayuda

4) aconsejar la actividad física y dieta con gran cantidad de frutas y líquidos

5) recomendar el tratamiento farmacológico →fig. 1

6) informar sobre la posibilidad de obtener ayuda en programas de asesoría telefónica

7) proporcionar materiales informativos que ayudan a dejar de fumar o recomendar al paciente una página web confiable.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Argentina la página web del Ministerio de Salud de la Nación ofrece consejos prácticos para dejar de fumar https://www.argentina.gob.ar/salud/consumo-de-tabaco/como-dejar-de-fumar. Asimismo, se dispone de línea gratuita del Ministerio de Salud de la Nación con apoyo para dejar de fumar 0800 999 3040.

En Chile se recomienda el apoyo telefónico realizado por el Ministerio de Salud a través del Programa Salud Responde, teléfono 562 600 360 7777.

5. Acompañar (seguimiento): planificar fechas de las citas de control o de contacto telefónico para verificar la realización del plan de abandono de fumar (primera: en la 1.ª semana desde la fecha establecida para dejar de fumar, segunda a lo largo del siguiente mes, las siguientes citas en función de las necesidades). Durante estas visitas:

1) felicitar por el éxito si la prueba ha sido exitosa y subrayar la necesidad de abstinencia total de fumar (valorar también los pequeños éxitos, como la limitación de la cantidad de cigarrillos fumados)

2) si el intento no tuvo éxito, informar al paciente que la recaída es frecuente y que incluso una pausa breve en el consumo de tabaco es una experiencia buena y, al sacar conclusiones de esta experiencia, se puede aumentar la posibilidad de un intento exitoso; comentar las causas del fracaso, y los métodos que resultaron eficaces durante el último intento; prescribir fármacos o aumentar la dosis de la terapia de reemplazo de nicotina.

Una versión abreviada de esta intervención se denomina AAR: averiguar, preguntando sobre el tabaquismo, ayudar a dejar de fumar, subrayando los riesgos asociados al tabaquismo y los beneficios derivados de abandonarlo, y referir al enfermo a un centro que le asegure apoyo/tratamiento de la adicción. Existe una fuerte relación entre el tiempo de contacto directo con el paciente dedicado al asesoramiento y la efectividad de la intervención. A falta de disponibilidad de otros métodos, el hecho de proporcionar a los fumadores los materiales impresos de autoayuda para dejar de fumar probablemente les ayude a abandonar el tabaquismo.

Tratamiento farmacológico

1. Terapia de reemplazo de nicotina (TRN): preparados y dosificación →tabla 3. Utilizar con precaución en personas con antecedentes del infarto de miocardio o ACV en las últimas 2 semanas, con alteraciones importantes del ritmo cardíaco, o una enfermedad coronaria avanzada o inestable. Efectos adversos: hipo, sequedad bucal, dispepsia, náuseas, pirosis, dolor de mandíbula (los síntomas son en general leves y transitorios, a menudo es posible prevenirlos con la mejoría de la técnica de masticar), irritación de la boca y garganta, sensación de ardor en la boca, dolor de faringe, cefalea y mareos, tos, aumento de la frecuencia cardíaca, trastornos de sueño, rinitis catarral en pacientes que utilizan inhalador, reacciones cutáneas locales en pacientes que utilizan parches (en ~50 %; generalmente leves, ceden espontáneamente). Es posible el uso concomitante de parche y formas TRN de acción corta, y también TRN (en forma de parche) y bupropión.

2. Bupropión: actúa sobre el SNC e interacciona con varios fármacos, por lo que hay que respetar rigurosamente las contraindicaciones y avisar al paciente sobre los posibles efectos adversos. Dosificación →tabla 4. Contraindicaciones: crisis epilépticas, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, uso de inhibidores de la MAO en los últimos 14 días, dependencia de otras sustancias psicoactivas (p. ej. alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos), daño orgánico del SNC. Durante el tratamiento con bupropión es aceptable solo un moderado consumo de alcohol. Efectos adversos más importantes: convulsiones, insomnio, excitación, sequedad bucal, cambios del comportamiento; hostilidad, agitación, ánimo depresivo, pensamientos suicidas e intentos autolíticos (según la FDA hay que recomendar consulta médica urgente en caso de la aparición de dichos síntomas o cambios del comportamiento que no sean síntomas típicos del síndrome de abstinencia de nicotina). Los últimos estudios no confirman que exista un aumento del riesgo de aparición de estos síntomas. El bupropión es seguro en personas con enfermedad cardiovascular.

3. Vareniclina: agonista parcial sintético del receptor nicotínico con eficacia bien documentada. Dosificación →tabla 4. Contraindicaciones: embarazo e insuficiencia renal terminal. Tener precaución con personas con trastornos mentales. No se ha valorado la eficacia y seguridad en personas <18 años. Efectos adversos más frecuentes: náuseas de intensidad moderada, que ceden a lo largo del tratamiento; sueños anormales, insomnio y cefalea, y también aumento del apetito, mareos y somnolencia (altera la capacidad para conducir vehículos motorizados), disgeusia, alteraciones digestivas, sequedad bucal, fatiga. Recomendaciones de la FDA similares a las de bupropión →más arriba, y advertencia sobre el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares. En un gran estudio realizado recientemente en enfermos tratados con vareniclina o bupropión, en comparación con los que utilizaban TRN, se ha confirmado un menor riesgo de enfermedades cardiovasculares, incidentes cerebrales y trastornos mentales.

4. Citisina: alcaloide natural, agonista parcial del receptor nicotínico con una eficacia documentada en personas sanas. Dosificación →tabla 4. Contraindicaciones: hipersensibilidad a citisina, hipertensión arterial, feocromocitoma suprarrenal, angina de pecho inestable, infarto de miocardio reciente, alteraciones del ritmo cardíaco de importancia clínica, ACV reciente, embarazo y lactancia. Utilizar con precaución en enfermos con ateroesclerosis avanzada o enfermedad ulcerosa activa. Efectos adversos: náuseas, vómitos, diarrea, midriasis, aumento de la frecuencia cardíaca, aumento de la presión arterial, debilidad y mal estado general.

5. Cigarrillo electrónico: dispositivo electrónico para la inhalación de nicotina. Existen tanto los datos que evidencian el efecto nocivo del uso de cigarrillos electrónicos en el sistema respiratorio como los que sugieren su eficacia como método de apoyo al abandono del tabaquismo. Actualmente la mayoría de las organizaciones internacionales de salud no recomienda los cigarrillos electrónicos como ayuda para dejar de fumar. Se desconocen las consecuencias a largo plazo de su uso. Se han descrito (principalmente en EE. UU.) muchos casos de lesión pulmonar aguda en personas que utilizan cigarrillos electrónicos →Lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillos electrónicos. No deben recomendarse para ayudar en el abandono del hábito tabáquico.

6. Productos de tabaco calentado (PTC) son productos que contienen nicotina que se calientan a una temperatura lo suficientemente alta como para liberar un aerosol sin combustión de nicotina ni producción de humo. No deben recomendarse para ayudar en el abandono del hábito tabáquico.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Argentina hay disponible TRN en parches, chicles, pastillas y spray nasal. No está disponible la vareniclina.

En Chile la TRN está disponible en forma de chicles de nicotina. La vareniclina y la citisina no están disponibles en Chile.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 3.22-1. Algoritmo de actuación sobre el tabaquismo