Tosferina (tos convulsiva)

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

Enfermedad infecciosa bacteriana que se manifiesta por una bronquitis de curso prolongado y con accesos de tos.

1. Etiología: bacilo gramnegativo aerobio Bordetella pertussis, que produce la toxina pertussis. Vías de entrada: vías respiratorias superiores.

2. Patogenia: la toxina provoca necrosis del epitelio respiratorio (más intensa en la tráquea), que resulta en una alteración en la secreción del moco (denso y glutinoso) y una fuerte estimulación del reflejo tusivo.

3. Reservorio y vías de transmisión: los seres humanos son el único reservorio; la fuente de la infección es la persona enferma (también la enferma previamente vacunada); la infección se adquiere al inhalar secreciones exhaladas al toser o estornudar.

4. Período de incubación e infectividad: período de incubación 5-21 días (habitualmente 7-14 días); la capacidad de contagio de las personas en un contacto cercano es alta (hasta el 80 %), más alta durante las 3 primeras semanas de la enfermedad (en la fase catarral y al principio de la fase paroxística).

CUADRO CLÍNICO Arriba

El cuadro clínico es similar a una bronquitis con tos crónica y paroxística. El curso de la enfermedad y la intensidad de sus síntomas son muy variables y dependen del estado inmunitario del paciente (las infecciones repetidas o las nuevas infecciones en personas vacunadas tienen un curso más benigno: domina una tos crónica, poco característica). El curso típico consta de:

1. Fase catarral (1-2 semanas): síntomas pseudogripales (fiebre leve o sin fiebre); al final de esta fase aparece tos, al principio nocturna, después también durante el día; primero la tos es seca y gradualmente se produce en forma de accesos.

2. Fase paroxística (4-6 semanas): accesos de tos sofocante sin inhalación de aire (incontrolables) acabados con una inspiración profunda acompañada de un estridor laríngeo fuerte que recuerda a un “alarido” (sobre todo en niños pequeños, menos frecuentemente en adolescentes y adultos); los episodios de tos vienen en quintas. Al final del ataque el paciente expectora una secreción densa y glutinosa (los niños pueden tragarla y después vomitarla). Los accesos pueden venir acompañados de edema y cianosis facial, equimosis en la cara y conjuntivas. En neonatos y niños pequeños en lugar de tos puede ocurrir apnea y/o convulsiones generalizadas. Los ataques son extenuantes, pero en los intervalos sin tos el estado del paciente suele ser bastante bueno. En adultos habitualmente domina la tos crónica, poco característica.

3. Fase de convalecencia (3-4 meses): la tos remite gradualmente, pero episódicamente (especialmente después de un esfuerzo físico o durante otra infección), puede intensificarse de nuevo.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Cultivo: en agar Regan-Lowe o Bordet-Gengou, cultivo de exudado faríngeo o nasal (tomar la muestra con un hisopo de dacrón o de alginato de calcio, no utilizar un material algodonoso). Es el procedimiento de referencia, pero un 50 % de los resultados son falsos negativos (sobre todo en personas vacunadas o tratadas con antibióticos adecuados).

2) Pruebas serológicas (ELISA): detección de los anticuerpos específicos contra la toxina pertussis (TP) B. pertussis en el suero (la credibilidad es limitada debido a las dificultades en la interpretación de la prueba). Presencia de los anticuerpos IgG: en niños mayores y adultos es una consecuencia de una convalecencia de la infección o de la vacunación. Si el paciente no ha sido vacunado contra la tosferina en los últimos 12-24 meses, entonces el aumento de concentración de los IgG contra TP en una muestra singular sugiere una nueva infección. La infección también se puede confirmar por el aumento en ≥100 % o disminución en ≥50 % de la concentración de los anticuerpos detectados en la segunda muestra del suero tomada 2-4 semanas después de la primera muestra. La presencia de los anticuerpos IgA confirma una nueva infección (también se producen en personas vacunadas contra la tosferina), estos se mantienen hasta varios meses y se detectan solo en caso de resultado dudoso o no fiable para los IgG.

3) Métodos moleculares (PCR): detección del material genético de B. pertussis en una muestra obtenida por hisopado nasofaríngeo (tomar solo con un hisopo de dacrón) o en lavados de la nariz. En algunos laboratorios hay un gran porcentaje de resultados falsos positivos (es la técnica de elección y la más utilizada en países desarrollados).

2. Otras pruebas: hemograma, leucocitosis de 20 000-30 000/μl con predominio de linfocitos (signo útil, pero no patognomónico); en adolescentes y adultos (especialmente mayores) el recuento de leucocitos frecuentemente es fisiológico.

Criterios diagnósticos

Sospecha basada en el cuadro clínico (sobre todo en caso de tos de >3 semanas de duración); diagnóstico basado en pruebas serológicas o microbiológicas →tabla 7-1. Si el cuadro clínico es típico y el paciente ha tenido contacto con un enfermo con tosferina confirmada, el diagnóstico es altamente probable y no requiere más pruebas analíticas (diagnóstico por nexo epidemiológico).

Diagnóstico diferencial

Otras causas de tos crónica →cap. 1.39, incluida infección por B. parapertussisB. bronchiseptica (denominada síndrome coqueluchoide).

TRATAMIENTO Arriba

Tratamiento causal

Antibioticoterapia: en adolescentes y adultos debe iniciarse hasta la 3.ª semana desde la aparición de la tos. Iniciada en la etapa temprana de la fase catarral mitiga el curso de la enfermedad; en cambio, iniciada en la fase paroxística no influye en los síntomas, pero disminuye el período de contagio. Fármacos de elección: macrólidos VO (azitromicina en el 1.er día 500 mg en la dosis única, desde el 2.º hasta el 5.º día 250 mg cada 24 h; claritromicina 500 mg cada 12 h durante 7 días o eritromicina 500 mg cada 6 h durante 14 días; en personas con alergia o sin tolerancia a macrólidos administrar cotrimoxazol 960 mg cada 12 h durante 14 días).

Recomendaciones generales y tratamiento sintomático

Las personas con otras enfermedades crónicas tienen que ser hospitalizadas (curso grave, alto riesgo de complicaciones). En casos graves puede ser necesaria la oxigenoterapia o incluso la ventilación mecánica.

COMPLICACIONES Arriba

El riesgo de complicaciones es más alto en neonatos (especialmente <6 meses) y en pacientes con otras enfermedades crónicas (especialmente enfermedades neuromusculares).

1. Neumonía (infección secundaria bacteriana), atelectasia, neumotórax.

2. Complicaciones neurológicas (especialmente en neonatos, poco frecuente en adultos): convulsiones, edema cerebral, hemorragia intracraneal, hemorragia subdural, encefalopatía hipóxica (graves trastornos de la conciencia, signos neurológicos focales, convulsiones parciales o generalizadas que duran >24 h); pueden dejar secuelas permanentes (discapacidad intelectual, sordera, epilepsia).

3. Otras: hernia, prolapso rectal, incontinencia urinaria, fractura de las costillas, ruptura de frenillo lingual, equimosis subconjuntivales.

PRONÓSTICO Arriba

En neonatos y lactantes el curso es grave y hay un gran riesgo de fallecimiento (~1 % <2 meses, ~0,5 % 2-11 meses) y de complicaciones. En niños mayores y adultos el pronóstico es bueno, pero la enfermedad es muy agotadora y causa un importante empeoramiento del estado general. Ni la vacuna ni episodios previos de tosferina generan una inmunidad permanente. Las recaídas habitualmente tienen un curso más benigno.

PREVENCIÓN Arriba

Métodos específicos

1. Vacuna protectora cap. 18.10, principal método de prevención.

2. Quimioprofilaxis posexposición: está recomendada en todas la personas que comparten el hogar con el enfermo, así como en personas que mantienen otros contactos cercanos (relación cara a cara a una distancia <1 m, contacto directo con la secreción de las vías respiratorias, con la saliva, o en los casos de contacto cercano directo durante ≥1 h). Si existen dudas, pues la exposición ha estado en el límite para considerar la indicación de quimioprofilaxis, esta se recomienda si es posible que el contacto transmita la infección a personas con riesgo de sufrir una tosferina de curso grave (p. ej. lactantes y mujeres en el 3.er trimestre de embarazo, personas inmunodeprimidas o con enfermedades pulmonares crónicas). Transcurridos 21 días desde el contacto la eficacia de la quimioprofilaxis está limitada pero se recomienda aplicarla en caso de mantener contactos con personas del grupo de riesgo. Los fármacos y la duración de su administración en la quimioprofilaxis son los mismos que en el tratamiento estándar (→Tratamiento causal).

Métodos no específicos

1. Aislamiento de los enfermos: hasta 5 días desde el inicio de la antibioticoterapia eficaz. Si no se ha administrado el antibiótico → aislamiento durante 3 semanas desde la manifestación de los accesos de tos.

2. Notificación obligatoria: sí.

tablasArriba

Tabla 7-1. Diagnóstico de laboratorio de la tosferina (recomendaciones del ECDC)

Edad

Método recomendado

Neonatos, lactantes jóvenes

PCR y/o cultivoa

Niños vacunados contra la tosferina, adolescentes y adultos, con tos que dura <2 semanas

PCR y cultivo

Adolescentes y adultos con tos que dura <3 semanas

PCR e IgG contra TP (ELISA)

Adolescentes y adultos con tos que dura ≥2-3 semanas

IgG contra TP (ELISA)

a Debe tomarse la muestra nasofaríngea lo antes posible después de la manifestación clínica.

PCR — reacción en cadena de la polimerasa, TP — toxina pertussis basado en: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2011, 30: 307-312