Tos

Reflejo protector que permite limpiar las vías respiratorias del exceso de secreciones o de cuerpos extraños. Se compone de una inspiración forzada seguida de una espiración con breve cierre de la glotis al inicio. La presión alta producida en el tórax y en los pulmones en el momento de la apertura de la glotis bruscamente expulsa aire, que al salir arrastra las partículas que encuentra en su camino.

Patogenia y causas

1. Clasificación según la duración

1) Aguda: duración de <3 semanas. Causas: más frecuentemente infección de las vías respiratorias altas, bronquitis, alergia, menos frecuentemente aspiración, tromboembolismo pulmonar, edema de pulmón, neumonía, o como reacción fisiológica a la presencia de un cuerpo extraño en las vías aéreas, polvos y gases irritantes.

2) Subaguda: 3-8 semanas. Causas: más frecuentemente una infección viral reciente.

3) Crónica: duración de >8 semanas. Causas →tabla 1.40-1.

2. Clasificación según el carácter

1) Seca. Causas: IECA (hasta el 15 % de los que toman estos fármacos; generalmente se presenta en la primera semana de la introducción del fármaco, cede después de su suspensión), infecciones virales, asma, enfermedades pulmonares intersticiales, insuficiencia cardíaca.

2) Productiva (húmeda): con expectoración de esputo. Las características del esputo pueden facilitar el diagnóstico

a) purulento (color verde o amarillo): infección de los senos paranasales, bronquios o pulmones

b) gran cantidad de esputo purulento: bronquiectasias; cuando se presenta de forma súbita puede indicar ruptura de un absceso pulmonar al bronquio

c) mal olor: generalmente en infecciones por anaerobios

d) mucoso, denso, viscoso, más frecuentemente por la mañana: bronquitis crónica, EPOC

e) transparente, viscoso: asma, raramente adenocarcinoma

f) grumos y tapones: infecciones fúngicas, fibrosis quística

g) con partículas de alimento: fístulas traqueoesofágicas, trastornos de la deglución

h) sanguinolento (hemoptisis) →Hemoptisis.

En un 80 % de los casos de tos crónica están presentes ≥2 causas. La tos crónica y sobre todo el cambio de su carácter es uno de los principales síntomas de la neoplasia de pulmón.

3. Causas de la ineficacia de la tos: debilidad de los músculos respiratorios o de los músculos abdominales, alteraciones de la movilidad de la pared torácica, aumento de la viscosidad del moco, alteraciones de la función del sistema mucociliar.

4. Complicaciones de la tos: síncope (disminución del retorno venoso a consecuencia de la presión positiva en el tórax con la consiguiente disminución del gasto cardíaco), neumotórax, fracturas costales (generalmente aquellas con lesiones patológicas, p. ej. metástasis neoplásicas), traumatismos de los músculos y de los nervios intercostales, fracaso de la intervención oftalmológica o neuroquirúrgica (en el período intra- o posoperatorio).

Diagnóstico

1. Anamnesis y exploración física: hay que determinar el tipo de tos, las circunstancias que la desencadenan y la alivian y los síntomas acompañantes que puedan indicar la causa (→tabla 1.40-1).

2. Exploraciones complementarias

1) En la tos aguda y subaguda, si no la acompañan síntomas de alarma (disnea, hemoptisis, pérdida de conciencia), la causa es generalmente una infección viral y no se requiere continuar con el diagnóstico. En caso contrario: radiografía de tórax y valoración de la oxigenación de la sangre (oximetría de pulso, gasometría); posteriormente, dependiendo de la causa que se sospeche, pruebas del sistema circulatorio (ECG, ecocardiografía y otras) y respiratorio (TC de tórax, broncoscopia, pruebas funcionales). En la tos productiva hay que realizar el examen microbiológico del esputo.

2) En la tos crónica en primer lugar hay que realizar pruebas de imagen de tórax (generalmente radiografía, en caso de necesidad TC) y pruebas funcionales del sistema respiratorio (sobre todo espirometría) junto con una valoración otorrinolaringológica. En la tos productiva realizar exámenes microbiológicos y citológicos del esputo. En caso de necesidad, sobre todo ante la sospecha de neoplasia o cuerpo extraño → broncoscopia. Suelen ser necesarias las pruebas de alergia, endoscopia digestiva alta y pH-metría esofágica (diagnóstico del reflujo gastroesofágico; a veces tratamiento de prueba).

3. Indicaciones para realizar con urgencia un diagnóstico más específico de la tos crónica: hemoptisis, tos de aparición reciente o cambio de su carácter en fumadores, disnea, ronquera, fiebre, pérdida de la masa corporal, edemas periféricos, trastornos de la deglución, vómitos, neumonía recurrente, resultados anormales de las pruebas de función respiratoria y/o de radiografía de tórax (que coinciden con el inicio de la tos).

Tratamiento sintomático de la tos productiva

La tos de este tipo resulta beneficiosa, así que generalmente se recomienda una actuación que facilite la eliminación de las secreciones de las vías respiratorias y aumente la eficacia de la tos: hidratación del aire inspirado (inhalaciones de solución de NaCl al 0,9 %), fisioterapia respiratoria (→Drenaje postural de los bronquios), fármacos que diluyen la secreción bronquial (mucolíticos: acetilcisteína, carbocisteína, erdosteína y otros) en combinación con dispositivos que generan una presión variable en las vías respiratorias, aspiración de secreciones a través de un catéter (en enfermos intubados) o, en casos especiales, a través de un fibrobroncoscopio (sobre todo si las secreciones estancadas causan atelectasia).

Tratamiento sintomático de la tos seca

Si el tratamiento causal es ineficaz o imposible, se pueden utilizar fármacos antitusivos.

1) Con acción central: dextrometorfano, la dosificación depende del preparado, máx. 120 mg/d VO, fármaco de elección, generalmente mejor tolerado que los opioides (los efectos secundarios aparecen a dosis más altas); butamirato.

2) Con acción periférica: levodropropizina 60 mg hasta 3 × d en intervalos ≥6 h.

Tratamiento sintomático de la tos seca en cuidados paliativos

1) Se debe intentar la administración de dextrometorfano o butamirato (normalmente poco eficaces).

2) Morfina VO a dosis bajas (5 mg cada 12 h) en formulación de liberación controlada. El tratamiento se mantendrá solo si se observa mejoría (evaluar solo tras llegar a la dosis de 10 mg 2 × d de una formulación de liberación prolongada). No se debe utilizar codeína (a no ser que sea el único opioide disponible), puesto que su efecto terapéutico es menos previsible, ni fentanilo (no tiene acción antitusígena).

3) Tos resistente a opioides → fármaco antitusígeno de acción periférica, p. ej. levodropropizina.

4) En caso de contraindicaciones para el tratamiento con opioides → gabapentina (dosis titulada hasta un máx. de 1800 mg/d) o pregabalina (dosis titulada hasta un máx. de 300 mg/d). En comparación con la morfina, son menos eficaces y conllevan mayor riesgo de efectos adversos (visión borrosa, desorientación, vértigo, sequedad en la boca, cansancio y náuseas).

5) En casos refractarios valorar el uso de otros fármacos (p. ej. lidocaína o bupivacaína en nebulización).

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