Colangitis biliar primaria (CBP)

Referencias bibliográficas básicas

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA Arriba

La colangitis biliar primaria (anteriormente: cirrosis biliar primaria) es una enfermedad autoinmune del hígado de etiología desconocida, que cursa con colestasis causada por la destrucción de los pequeños conductos biliares intrahepáticos.

CUADRO CLÍNICO Arriba

La mayoría de los enfermos son mujeres entre 50 y 60 años de edad. No se dan casos en niños.

1. Síntomas: cansancio crónico (en ~60 %, a veces es el único síntoma; no se intensifica significativamente después del incremento en la actividad física y no disminuye después del reposo), prurito (en ~50 %; puede aparecer muchos meses o años antes de otros síntomas; inicialmente está limitado a las manos y pies). Síntomas menos frecuentes son la sequedad bucal y conjuntival o un dolor en el costado derecho, continuo o intermitente, no muy intenso.

2. Signos: hepatomegalia (<30 %), xantelasmas, ictericia (signo de enfermedad hepática avanzada) y, en estadios avanzados, signos de cirrosis hepática. Pueden coexistir otras enfermedades autoinmunes: síndrome de Sjögren, enfermedad autoinmune de tiroides, AR, esclerosis sistémica, anemia perniciosa, enfermedad celíaca, LES.

3. Historia natural: es difícil de prever. En muchos enfermos apenas se observa una progresión a lo largo de 10, incluso 20 años, a pesar de no administrar ninguna terapia. En otros, a pesar del tratamiento, en un par de años se desarrollará una cirrosis hepática.

DIAGNÓSTICO Arriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Pruebas bioquímicas de la sangre: actividad aumentada de ALP y GGT (es la alteración más frecuente en el momento del diagnóstico), actividad aumentada de aminotransferasas, hiperbilirrubinemia (en estadio avanzado), hipercolesterolemia (en un 50-90 %).

2) Pruebas inmunológicas: concentración aumentada de IgM en plasma, autoanticuerpos antimitocondriales (AMA en un 90-95 %), ANA (en un 30 %), incluidos los anti-GP210 y/o anti-SP100, muy específicos para la CBP (particularmente importantes para el diagnóstico de la CBP en pacientes AMA negativos).

2. TC/RMN: para descartar obstrucción de las vías biliares.

3. Examen histológico de biopsia hepática: no es necesario para el diagnóstico en pacientes con colestasis y presencia de autoanticuerpos típicos; resulta imprescindible para el diagnóstico en ausencia de autoanticuerpos, e indicado si se sospecha que coexiste una hepatitis autoinmune (HAI), esteatohepatitis no alcohólica u otras enfermedades sistémicas. Cambios típicos: atrofia de los conductos biliares (ductopenia), infiltrados inflamatorios en los espacios periportales y fibrosis de diferentes grados.

4. Examen elastográfico: útil para valorar el grado de fibrosis, sobre todo en el seguimiento a largo plazo.

Criterios diagnósticos

Se puede establecer el diagnóstico cuando se cumplen ≥2 de los 3 criterios: actividad aumentada de ALP, presencia de los anticuerpos AMA e imagen histológica típica en la biopsia hepática.

Diagnóstico diferencial

Colangitis esclerosante, la variante de HAI con CBP, colestasis inducida por fármacos o en el curso de sarcoidosis, síndromes idiopáticos que cursan con ductopenia y colestasis.

TRATAMIENTO Arriba

1. Una actividad física moderada y el ejercicio regular pueden disminuir la sensación de cansancio crónico y el riesgo de osteoporosis.

2. En el síndrome de sequedad bucal y conjuntival indicar la ingesta frecuente de pequeñas cantidades de agua y el uso de "lágrimas artificiales".

3. No existe un fármaco que asegure una curación completa. Para frenar el avance de la enfermedad utilizar ácido ursodeoxicólico 13-15 mg/kg 1 × d o en 2 tomas.

4. Tratamiento de prurito →cap. 1.33 (tabla 33-1).

5. Tratamiento de cansancio crónico: no existe tratamiento eficaz; la utilidad del modafinilo ha sido cuestionada; efectos beneficiosos del ejercicio físico regular.

6. El trasplante hepático está indicado cuando están presentes: síntomas de insuficiencia hepática con características de hipertensión portal que no responde al tratamiento sintomático, prurito intenso y resistente al tratamiento, carcinoma hepatocelular secundario a cirrosis (que cumple los criterios de Milán o los criterios extendidos de la Universidad de California en San Francisco →cap. 7.17.4). Derivar al enfermo a un centro de trasplante hepático en caso de que la concentración de bilirrubina en el suero se mantenga ≥3 mg/dl (50 µmol/l) o el puntaje MELD sea >15. En Chile se evalúan todos los pacientes hasta 69 años con MELD >15, prurito intratable, CHC.

COMPLICACIONES Arriba

1. Osteoporosis: es imprescindible la profilaxis (y el tratamiento) →cap. 16.16. El examen densitométrico está indicado cada 2 años. En caso de osteoporosis, introducir bifosfonatos (usar con precaución en pacientes con cirrosis hepática y varices esofágicas).

2. Déficit de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) a consecuencia de una absorción alterada en el estadio avanzado de la CBP (hiperbilirrubinemia crónica) → utilizar suplementación adecuada.

3. Cirrosis hepática y sus complicaciones.

4. Carcinoma hepatocelular: se desarrolla casi exclusivamente en enfermos con cirrosis hepática.

PRONÓSTICO Arriba

En enfermos asintomáticos y en aquellos con diagnóstico temprano en los que se ha iniciado el tratamiento con ácido ursodeoxicólico, la supervivencia media es parecida a la supervivencia en la población general. Un 95 % de los enfermos que responden bien al tratamiento con ácido ursodeoxicólico sobreviven 14 años sin necesidad de trasplante hepático. La supervivencia media de los enfermos con hiperbilirrubinemia persistente sin trasplante de hígado no sobrepasa 5 años. Después del trasplante hepático la tasa de supervivencia a 5 años es ~85 %.

tablasArriba

Tabla 33-1. Tratamiento sintomático recomendado del prurito en situaciones clínicas seleccionadas

Situación clínica

Métodos más frecuentemente utilizados

Otros posibles métodos de actuación

Uremia

Hidratación de la piel, optimización de diálisis y del estado de nutrición, descartar el hiperparatiroidismo, carbón activado 6 g/d, radiación UVB, gabapentina a dosis bajas, p. ej. 100 mg 3 × semana después de hemodiálisis, nalfurafina 5 µg iv. después de hemodiálisis (no disponible en Chile), en prurito localizado capsaicina en forma de crema al 0,025-0,075 %; ácido γ-linolénico (pomada al 2,2 %), tacrolimus (pomada al 0,03 %)

Sertralina a dosis de 25-100 mg, considerar como indicación al trasplante renal, naltrexona 50 mg/d (no disponible en Chile), talidomida 100 mg por la noche, acupuntura; otros: colestiramina, doxepina, montelukast, cromoglicato disódico, sulfato de zinc, ácidos grasos polinsaturados omega-3, ondansetrón o granisetrón

Colestasis

Colocación de stents en las vías biliares, colestiramina (en Chile disponible solo como preparado magistral y en Argentina en sobres de polvo de 4 g), sertralina (25)50-100 mg/d (eventualmente paroxetina 5-20(40) mg/d, fluvoxamina 25-100 mg/d), rifampicina (75)150-600 mg/d, naltrexona 12,5-250 mg/d (o naloxona parenteral a dosis muy bajas)

Buprenorfina transdérmica a dosis baja (si el enfermo tomaba otro opioide como tratamiento del dolor, probar a cambiar a buprenorfina según las reglas de cálculo de dosis en rotación de opioides), otros: nalfurafina, andrógenos, ondansetrón, tropisetrón, propofol, ácido ursodeoxicólico (en el prurito en el curso de colestasis intrahepática del embarazo), plasmaféresis o diálisis de albúmina

Policitemia vera

Hidratación de la piel, AAS

Sertralina 25-100 mg/d o paroxetina 5-20 (40) mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d, IFN-α (si está indicado el tratamiento citorreductor), talidomida, ciproheptadina, cimetidina, fármacos sedantes (hidroxizina, benzodiazepinas), PUVA, colestiramina

Linfoma de Hodgkin

Glucocorticoides

Cimetidina 800 mg/d (en Chile solo existe presentación inyectable), mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche, sertralina (25) 50-100 mg/d, carbamazepina 200 mg 2 × d

Prurito paraneoplásico en tumores sólidos

Paroxetina 5-20 (40) mg/d o sertralina 25-100 mg/d, o fluvoxamina 25-100 mg/d

Mirtazapina (7,5) 15-30 mg por la noche

Tratamiento con opioides administrados por vía epidural o subaracnoidea

Bupivacaína intratecal, profilácticamente gabapentina, mirtazapina, ondansetrón

AINE, ondansetrón, nalbufina (no disponible en Chile), butorfanol (no disponible en Chile ni en Argentina), naloxona o naltrexona, gabapentina, propofol, prometazina (no disponible en Chile)

Tratamiento sistémico con morfina u otros opioides

Hidratación de la piel, disminución de la temperatura ambiental, antagonistas del receptor H1

Cambio a otro opioide (sobre todo en caso de morfina), si el prurito no se ha resuelto en unos días y es muy molesto; ondansetrón, paroxetina

Prurito neuropático

Capsaicina tópica en notalgia parestésica (y probablemente en otros síndromes de atrapamiento), fármacos antiepilépticos (sobre todo gabapentina, pregabalina), antidepresivos

AINE

Otras causas o prurito idiopático

Sertralina o paroxetina

Mirtazapina, gabapentina, aprepitant