Osteoporosis

Definición y etiopatogeniaArriba

La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por una mayor probabilidad de fractura ósea a consecuencia de su menor resistencia mecánica. La resistencia mecánica de los huesos depende de la densidad mineral y la calidad del tejido óseo. Las fracturas de baja energía (patológicas) pueden producirse no solo debido a la osteoporosis (p. ej. a consecuencia de neoplasias). La fractura de baja energía se define como aquella fractura resultante de la acción de una fuerza que normalmente no fracturaría un hueso sano (una caída desde la propia altura o una fractura espontánea). Tipos de osteoporosis: primaria, la que normalmente se desarrolla en mujeres tras la menopausia y (menos frecuentemente) en hombres de edad avanzada y secundaria, que es la consecuencia de distintas patologías, o del uso de algunos medicamentos, principalmente glucocorticoides.

Factores de riesgo de osteoporosis

1) genéticos y demográficos: predisposición familiar (especialmente en casos de fracturas de fémur proximal en padres), edad avanzada, sexo femenino, raza blanca y asiática, IMC <18 kg/m2

2) estado reproductivo: deficiencia de hormonas sexuales (en hombres y mujeres) de diversa etiología, amenorrea prolongada, pubertad tardía, deficiencia temporal de estrógenos, nuliparidad, posmenopausia (especialmente prematura, incluso tras la extirpación de los ovarios)

3) factores relacionados con la alimentación y el estilo de vida: dieta pobre en calcio (necesidades diarias de calcio: 1-10 años de vida, ~800 mg; en adolescentes y adultos, 1000-1200 mg; en embarazadas, lactantes y tras menopausia, así como en personas de edad avanzada, 1200-1400 mg), déficit de vitamina D, dieta con déficit o exceso de fósforo, malnutrición y déficit de proteínas, tabaquismo, abuso de alcohol, consumo excesivo de café, sedentarismo

4) enfermedades: fracturas previas de baja energía, inmovilización, sarcopenia (peso, fuerza y eficiencia del músculo esquelético disminuidos, a consecuencia del envejecimiento o de enfermedades concomitantes), enfermedades neurológicas, hiperparatiroidismo, hiperadrenocorticismo, hipertiroidismo, acromegalia, diabetes tipo 1 (la diabetes tipo 2 también aumenta el riesgo de fracturas), endometriosis, hiperprolactinemia, hipogonadismo (primario y secundario), carcinoma secretor de PTHrP, enfermedad de Addison, hipofosfatasia, porfiria, trastornos digestivos y malabsorción (principalmente la enfermedad celíaca), resecciones gástricas o intestinales, cirugía bariátrica, enfermedades inflamatorias intestinales, hepatopatías crónicas colestásticas (especialmente colangitis biliar primaria) o no colestásicas, nutrición parenteral, flora bacteriana anormal en los intestinos, nefropatías con pérdidas de calcio y fósforo, síndrome nefrótico, ERC (especialmente durante tratamientos sustitutivos renales), AR, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, lupus eritematoso sistémico, EPOC, fibrosis quística, mieloma múltiple, leucemia mieloide, linfomas, hemofilia, mastocitosis sistémica, anemia falciforme, talasemias, sarcoidosis, amiloidosis, síndrome de Ehlers-Danlos, homocistinuria, síndrome de Marfan, osteogénesis imperfecta, hipervitaminosis A

5) medicamentos: glucocorticoides, dosis elevadas de hormonas tiroideas, antiepilépticos (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina), heparina (especialmente no fraccionada), AVK, ciclosporina, fármacos inmunosupresores a dosis altas y otros antimetabolitos, resinas secuestradoras de ácidos biliares (p. ej. colestiramina), sales de aluminio, análogos de la GnRH, derivados de la tiazolidinediona (pioglitazona), inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2), tamoxifeno (en mujeres premenopáusicas), sales de litio, inhibidores de la bomba de protones, antirretrovirales.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Densitometría: útil para valorar la densidad mineral ósea (DMO), indicada generalmente para personas con un riesgo aumentado de fracturas (basado p. ej. en la calculadora FRAXTM IMC en versión para país/población determinados), para medir la progresión de la osteoporosis y vigilar los efectos del tratamiento. El método básico y el más recomendado para diagnosticar la osteoporosis es la absorciometría de rayos X de doble energía (DEXA). Se realiza utilizando un aparato especial de rayos X. No precisa preparación alguna del paciente para su realización. Permite medir la DMO de:

1) fémur proximal (cuello femoral, triangulo de Ward o trocánter mayor; se obtienen resultados para cada una de estas áreas por separado o para todo el fémur proximal [inglés total hip]); el cuello femoral y la cadera total son las zonas recomendadas para realizar el diagnóstico de osteoporosis

2) columna lumbar (L1-L4 en proyección PA)

3) huesos de antebrazo: se recomienda en caso de no poder realizar la medición en fémur proximal ni en columna, o cuando no se pueden interpretar los resultados de dichas mediciones, o en pacientes con hiperparatiroidismo

4) esqueleto completo: en niños y raras veces en adultos con hiperparatiroidismo.

El informe típico muestra una imagen de la zona explorada y los resultados de la medición: densidad mineral ósea por superficie (g/cm2), puntuación T (T-score; son normales los valores situados entre +1,0 y –1,0 desviaciones estándar, tomando como referencia el pico de masa ósea en la persona joven sana de 20-29 años), puntuación Z (Z-score; desviación de la normalidad para la misma edad y sexo; normal >–2).

2. Pruebas de imagen

1) radiografía: identifica la reducida densidad ósea, el adelgazamiento de la cortical de los huesos largos, pérdida de trabéculas horizontales, trabéculas de soporte y platillos vertebrales más notorios, fracturas por compresión; para detectar y examinar las fracturas se utiliza la morfometría radiográfica, siendo la fractura por compresión una reducción del 20 % de la altura del cuerpo vertebral a cualquier nivel en comparación con la altura de la parte posterior del cuerpo vertebral torácico o dorsal en la proyección lateral

2) VFA: morfometría de cuerpos vertebrales realizada con técnica DEXA

3) TC (QCT) y RMN cuantitativos son útiles para casos seleccionados, especialmente en osteoporosis secundaria.

3. Pruebas de laboratorio

1) concentración de marcadores de formación (P1NP) y resorción (CTX) ósea: son útiles para una valoración adicional del riesgo de fracturas, especialmente en la vigilancia del tratamiento y la elección del fármaco, y a veces en el diagnóstico diferencial; no se recomiendan para diagnosticar la osteoporosis

2) alteraciones relacionadas con la enfermedad de base en el caso de la osteoporosis secundaria: con el objetivo de excluirla hay que realizar las pruebas adecuadas, entre ellas: VHS, hemograma, proteinograma, AST, ALT, fosfatasa alcalina, creatinina, TSH, PTH, 25-OH-D, calcio y fosfato, y la medición de la pérdida de calcio en orina diaria (evaluación de los parámetros del metabolismo calcio-fósforo →Alteraciones del metabolismo del calcio y →Alteraciones del metabolismo del fósforo).

Criterios diagnósticos

1) puntuación T ≤–2,5 (según la OMS e IOF) en mujeres posmenopáusicas y en hombres ≥50 años (en más jóvenes [<40 años] puntuación Z <–2,0 y la coexistencia de factores de riesgo adicionales, que suelen ser osteoporosis secundaria)

2) antecedentes de fractura de baja energía en la localización principal (extremo proximal del fémur, vértebra, extremo proximal del húmero, de la pelvis, extremo proximal del radio)

3) riesgo alto de fractura a 10 años, determinado con la calculadora FRAX™ (Fracture Risk Assessment Tool)

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

1) La calculadora FRAX™ se elabora para diferentes poblaciones:

a) para Chile está disponible en https://www.osteo.cl/Frax.html

b) para Colombia está disponible en https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=28 

c) para México está disponible en https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=24.

2) En México, la calculadora de riesgo FRAX™ está calibrada con datos epidemiológicos nacionales de fractura y supervivencia. Se considera un paciente con alto riesgo de fractura cuando el puntaje es ≥20 % para la fractura principal y ≥3 % para el extremo proximal del fémur.

3) En Colombia, además de la calculadora FRAX™ (diseñada para uso en el primer nivel de atención en países con poca disponibilidad de densitometría), a partir del año 2017 se utilizan los umbrales de evaluación y de intervención en la población colombiana acordados en el II Consenso Colombiano para el Manejo de la Osteoporosis Posmenopáusica.

El hecho de que no se cumplan los criterios densitométricos de osteoporosis no excluye el riesgo de fractura de baja energía, el síntoma clínico más importante de la osteoporosis. Está por eso indicado el cálculo del riesgo de fractura a 10 años basándose en los factores de riesgo de fractura. Para calcular el riesgo individual de fractura en una persona entre 40 y 90 años, la OMS recomienda utilizar la calculadora FRAX™, o las tablas para imprimir disponibles en la misma página web. Esta herramienta contempla 12 factores: edad, sexo, peso, talla, fractura previa, fractura de fémur proximal en uno de los padres, tabaquismo actual, tratamiento con glucocorticoides (dosis equivalente a >5 mg de prednisona durante >3 meses), AR, osteoporosis secundaria, consumo de alcohol (>3 uds./d) y, si está disponible, la DMO de cuello femoral. La calculadora no tiene en cuenta muchos otros factores de riesgo de fractura, por ello es preciso bajar el umbral de intervención si se detectan múltiples fracturas previas, si el paciente ha recibido tratamiento prolongado con glucocorticoides a dosis elevadas, si presenta marcadores bioquímicos de remodelado óseo elevados, sarcopenia y/o caídas frecuentes. Últimamente, en el marco del algoritmo FRAX también se utiliza el índice TBS (trabecular bone score). La calculadora FRAX no es útil para personas jóvenes (incluyendo mujeres premenopáusicas) y en pacientes con tratamiento farmacológico de osteoporosis. Ni la calculadora FRAX ni otras calculadoras definen el diagnóstico definitivo ni indican el método de tratamiento.

Diagnóstico diferencial

1) Osteoporosis primaria: osteogénesis imperfecta, osteomalacia, osteoporosis secundaria, otras enfermedades óseas metabólicas secundarias y osteoporosis local.

2) Causas de un índice T exagerado: fractura de cuerpos vertebrales (en la medición en la columna lumbar), espondiloartrosis vertebral avanzada (cuerpos vertebrales y articulaciones cigapofisarias), como en la enfermedad de Forestier (hiperostosis esquelética idiopática generalizada), ateroesclerosis grave en la aorta abdominal, calcificaciones de ligamentos de columna vertebral (como en la espondilitis anquilosante).

TratamientoArriba

Tratamiento no farmacológico

1. Eliminar, limitar o evitar factores de riesgo de osteoporosis.

2. Asegurar una concentración óptima de vitamina D en suero: exposición a la luz solar, dieta y, en caso de necesidad, suplementación.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En los países con elevada radiación ultravioleta, como Chile, se recomienda exponer brazos y piernas por un período de tiempo diario equivalente a la mitad del que se requiere para producir eritema suave de la piel. Se debe tener en cuenta el fototipo de piel y los índices de radiación ultravioleta, que deberían ser inferiores a 6, generalmente antes del mediodía.

En Argentina 15-20 min durante el verano, siempre fuera de los horarios de máxima radiación solar; en otoño e invierno las exposiciones deben ser en horas de mediodía, 2-3 × semana.

Se debe tener en cuenta que los protectores solares disminuyen o bloquean la síntesis de vitamina D. Es necesario usar dieta en caso de necesidad de suplementación de vitamina D.

En México se recomienda una exposición solar de 15-20 min 4 × semana.

El II Consenso Colombiano para el Manejo de la Osteoporosis Posmenopáusica no da recomendaciones en cuanto a la exposición al sol. Se recomienda suplementación: 1000 UI/d, en casos de insuficiencia: 1000-2000 UI/d, en deficiencia: 2000-6000 UI/d, con ajustes de dosis con la meta de niveles de 40 ng/ml.

3. Nutrición adecuada: la leche y los productos lácteos son la mejor fuente de calcio en la dieta. En caso de intolerancia a la lactosa recomendar leche sin lactosa, kéfir y yogur. El equivalente a unos 1000 mg de calcio se puede encontrar en 3-4 vasos de leche, 1000 ml de kéfir, 700 ml de yogur, 100-120 g de queso, o 1000 g de requesón. Muchos productos como cereales y jugos de fruta están enriquecidos con calcio. Los alimentos que limitan la absorción de calcio son las espinacas y otras verduras que contienen ácido oxálico, granos de cereales que contienen ácido fítico (p. ej. salvado de trigo) si se consumen en grandes cantidades, y probablemente también el té (contiene taninos). Si no es posible cubrir las necesidades solamente con la dieta, utilizar suplementos cálcicos. La ingesta adecuada de proteínas (~1,2 g/kg/d), de potasio y magnesio es indispensable para el mantenimiento musculoesquelético, y mejora la curación de fracturas.

4. Prevención de caídas: corrección de los trastornos de la visión, tratamiento de los trastornos del equilibrio, ejercicios físicos para mejorar la movilidad y fortalecer los músculos, uso de calzado adecuado y antideslizante, uso de soportes ortopédicos (muleta o bastón, etc.), evitar suelos resbaladizos y obstáculos al trasladarse, asegurar una iluminación adecuada, herramientas de soporte, evitar somníferos de acción prolongada, tratamiento de las alteraciones del ritmo cardíaco, hipertensión arterial, epilepsia y paresias, control de la glucemia.

5. Rehabilitación después de traumatismos, herramientas ortopédicas, tratamiento del dolor.

Tratamiento farmacológico

PERSPECTIVA COLOMBIANA

En Colombia, los porcentajes adoptados en los EE. UU. (se considera costoefectivo tratar a mujeres posmenopáusicas de ≥45 años con osteopenia [puntuación T entre −1,0 y −2,5], con probabilidad de fractura de cadera de ≥3 % o con riesgo de fractura mayor [de vértebra, cadera, antebrazo u hombro] por fragilidad de ≥20 % según FRAXTM) no son aplicables. El II Consenso Colombiano para el Manejo de la Osteoporosis Posmenopáusica recomienda iniciar tratamiento farmacológico para osteoporosis en pacientes sin fractura, con baja masa ósea o con osteopenia, si el riesgo estratificado por FRAXTM a 10 años se ubica dentro del umbral de intervención. Se debe primero descartar la presencia de fracturas vertebrales.

1. Indicaciones:

1) en las mujeres posmenopáusicas y en los hombres >50 años: antecedente de fractura de baja energía en la localización principal o riesgo absoluto de fractura a 10 años (criterio arbitrario de los distintos países dependiendo del riesgo de la población) o puntuación T en DMO de fémur proximal, cuello femoral o columna lumbar ≤–2,5 (<–1,5 en pacientes en tratamiento crónico con glucocorticoides sistémicos)

2) en niños, adolescentes, mujeres premenopáusicas y hombres de ≤50 años: antecedente de fractura de baja energía o puntuación Z ≤–2,0 (para la edad de 40-50 años también se puede aceptar la puntuación T ≤–2,5 DE).

PERSPECTIVA COLOMBIANA

El consenso colombiano solo es aplicable a mujeres posmenopáusicas (no existen recomendaciones oficiales para las demás poblaciones).

2. Calcio: suplementos cálcicos en forma de carbonato de calcio u otros compuestos, como gluconato, glucobionato y lactogluconato de calcio, se absorben VO junto con las comidas, en una dosis total diaria de 1,0-1,4 g (de calcio elemental), dependiendo de la ingesta de calcio en la dieta. No se han confirmado las controversias sobre si los suplementos de calcio por sí solos (sobre todo en dosis altas) o junto con vitamina D3 pueden aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

3. Vitamina D (colecalciferol): en adultos sin déficit de vitamina D se administran suplementos (colecalciferol) en dosis de 800-2000 UI/d (dosis considerablemente mayores en caso de déficit). En los pacientes con fallo de hidroxilación de colecalciferol se utiliza alfacalcidol VO (en caso de insuficiencia renal), calcifediol (en caso de insuficiencia hepática) o forma activa de la vitamina D: calcitriol (en caso de insuficiencia renal o hepática grave). En personas sanas >65 años se debe interrumpir la suplementación de vitamina D, o bajar la dosis durante el verano dependiendo de la exposición solar. En el resto de los pacientes no se debe modificar la dosis durante todo el año. En las personas con obesidad, sin exposición solar o con síndrome de malabsorción puede ser necesario incrementar la dosis de colecalciferol incluso hasta 4000 UI/d en deficiencias graves (concentración de 25-OH-D <10 ng/ml) administrar a corto plazo 7000-10 000 UI/d o 20 000 UI 2 × semana durante 7 semanas (hasta la dosis de carga de un máx. de 300 000 UI). En este caso, es importante vigilar la concentración 25-OH-D en el suero a los ~3 meses de la suplementación. Los valores óptimos son 30-50 ng/ml. Tras obtener la concentración óptima de 25-OH-D utilizar suplementación de mantenimiento con dosis más bajas. Contraindicaciones: hipervitaminosis D, hipercalcemia, insuficiencia hepática grave. Indicaciones y normas de uso de preparados calcio y vitamina D para pacientes con ERC →Enfermedad renal crónica (ERC).

4. Bisfosfonatos: inhiben la resorción ósea osteoclástica formando enlaces con la hidroxiapatita del hueso que son resistentes a la hidrólisis enzimática. Los bisfosfonatos administrados VO son de elección en el tratamiento de la osteoporosis primaria en mujeres posmenopáusicas, en varones y en la osteoporosis asociada al uso de glucocorticoides. Tras una fractura reciente, si existen contraindicaciones para la administración oral o se observa mal cumplimiento del paciente, se pueden administrar bisfosfonatos iv. Todavía no se ha establecido la duración óptima del uso de bisfosfonatos. Tras 3-5 años de tratamiento evaluar la eficacia del tratamiento y opcionalmente los efectos adversos (incluido un riesgo levemente elevado de fracturas atípicas subtrocantéricas). Considerar la interrupción de los bisfosfonatos tras 3 años de administración iv. y 5 años de administración VO, si el riesgo actual de fracturas no es elevado (todavía no se han producido fracturas osteoporóticas y la puntuación T es >–2,5). Transcurrido 1 año de la interrupción revaluar el riesgo (basándose en la DMO e idealmente en los marcadores de recambio óseo). Si en ese tiempo han aparecido fracturas o se observa un aumento del riesgo → volver al tratamiento con bisfosfonatos. Sin embargo, no hay muchos datos claros que confirmen los beneficios y la seguridad de este procedimiento. En algunos ensayos se ha observado un aumento del riesgo de fracturas de baja energía tras interrumpir el tratamiento durante un período >1 año. Los principales efectos adversos de los preparados orales (menores en la administración 1 × semana o 1 × mes) son los trastornos digestivos (p. ej. irritación y ulceración del esófago), razón por la cual los comprimidos se deben tomar en ayunas con un vaso de agua y no recostarse durante la siguiente media hora. Otros efectos adversos (especialmente tras administración iv.): dolores óseos, musculares y articulares, síntomas pseudogripales, exantema, disminución de concentración de calcio y fosfatos en el plasma, raramente necrosis maxilomandibular. Contraindicaciones para la administración VO de bisfosfonatos: hernia de hiato, enfermedad por reflujo gastroesofágico, enfermedad ulcerosa gástrica y duodenal activa, imposibilidad de mantenerse de pie o sentado durante 0,5-1 h (se refiere a preparados orales), insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina <35 ml/min), hipocalcemia. Solo son efectivos en enfermos con masa ósea reducida (puntuación T <–2,0). Fármacos:

1) alendronato VO 70 mg 1 × semana

2) ácido zoledrónico iv. 5 mg 1 × año

3) ácido ibandrónico VO 150 mg 1 × mes o iv. 3 mg 1 × 3 meses

4) ácido risedrónico VO 35 mg 1 × semana

5. Denosumab VSc 60 mg cada 6 meses. Es un anticuerpo monoclonal humano dirigido contra RANKL, que impide la activación del receptor RANK (receptor activador del factor nuclear κ B) presente en la superficie de los osteoclastos y sus precursores. Inhibe la formación, función y la supervivencia de los osteoclastos, reduciendo la resorción ósea cortical y trabecular. Recomendado en el tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, en hombres y de la osteoporosis asociada a esteroides. Indicado especialmente en pérdidas de masa ósea durante el tratamiento hormonal de enfermos con cáncer de próstata, en quienes existe un riesgo aumentado de fracturas. Puede ser administrado en enfermos con insuficiencia renal. La acción de denosumab remite rápidamente tras interrumpir el tratamiento, por lo que no se recomiendan pausas en su administración. En caso de interrupción, hay que administrar otro inhibidor de la resorción (bisfosfonato).

6. Análogos de la PTH: teriparatida VSc 20 µg 1 × d: fragmento recombinante 1-34 N-terminal de la hormona paratiroidea. Considerar en caso de riesgo de fracturas muy alto, sobre todo en la osteoporosis inducida por glucocorticoides, y también si no es posible administrar bisfosfonatos/denosumab o estos resultaron ineficaces. No utilizar >24 meses (tras este período utilizar un medicamento antirresortivo) ni más de una vez en la vida. Contraindicaciones: hipercalcemia, insuficiencia renal grave, otras enfermedades metabólicas óseas, elevación de la fosfatasa alcalina de causa desconocida, radioterapia ósea, neoplasias malignas del sistema esquelético o metástasis óseas (contraindicación absoluta). Abaloparatida: registrada en la UE para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica.

7. Romosozumab: anticuerpo antiesclerostina, fármaco estimulador de la formación ósea; indicado en osteoporosis grave en mujeres posmenopáusicas con riesgo muy elevado de fracturas; dosificación 210 mg VSc (2 inyecciones independientes de 105 mg en el abdomen, muslo o parte superior del brazo) cada mes durante 12 meses; luego continuar el tratamiento con un antirresortivo. Está contraindicado en pacientes con alto riesgo cardiovascular.

8. Otros medicamentos que reducen el riesgo de fracturas

1) Raloxifeno VO 60 mg/d. Reduce el riesgo de fracturas vertebrales, pero a la vez aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y la frecuencia de los sofocos. Es un modulador selectivo de los receptores estrogénicos y disminuye el riesgo de cáncer de mama. Puede ser útil en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres con factores de riesgo para el cáncer de mama.

2) Terapia hormonal sustitutiva con estrógenos asociados a progestágenos: disminuye el riesgo de fracturas de vértebras y otros huesos en mujeres posmenopáusicas, pero a la vez aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y, ante todo, el riesgo de cáncer de mama y cáncer de útero, por lo que no está recomendada en el tratamiento o prevención de la osteoporosis, excepto en situaciones especiales.