Colangitis biliar primaria

Definición y etiopatogeniaArriba

La colangitis biliar primaria (CBP; anteriormente: cirrosis biliar primaria) es una hepatopatía crónica autoinmune de etiología desconocida, que cursa con colestasis causada por la destrucción de los pequeños conductos biliares intrahepáticos.

CUADRO CLÍNICOArriba

La mayoría de los enfermos son mujeres entre 50 y 60 años. No se presenta en niños.

Pueden coexistir otras enfermedades autoinmunes: síndrome de Sjögren, tiroiditis autoinmune, artritis reumatoide, esclerosis sistémica, anemia perniciosa, enfermedad celíaca, lupus eritematoso sistémico.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Resultados de un estudio latinoamericano de serie de casos, realizado en un total de 546 pacientes: el 94,26 % de los participantes fue de sexo femenino, el 75,37 % fue positivo para los AMA, y en el 75,37 % la CBP se asoció a otras enfermedades autoinmunes.

1. Síntomas: cansancio crónico (en ~60 %, a veces es el único síntoma; no se intensifica significativamente después del incremento en la actividad física y no disminuye después del reposo), prurito (en ~50 %; puede aparecer muchos meses o años antes de otros síntomas; inicialmente está limitado a las manos y pies; pueden ser visibles las excoriaciones). Síntomas menos frecuentes son la sequedad bucal y conjuntival o un dolor en el costado derecho, continuo o intermitente, no muy intenso.

2. Signos: hepatomegalia (<30 %), xantelasmas, hiperpigmentación cutánea, ictericia (signo de enfermedad hepática avanzada) y, en estadios avanzados, signos de cirrosis hepática.

3. Historia natural: es difícil de prever. En muchos enfermos apenas se observa una progresión a lo largo de 10, incluso 20 años, a pesar de no administrar ninguna terapia. En otros, a pesar del tratamiento, se desarrollará una cirrosis hepática en unos pocos años.

DIAGNÓSTICOArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Pruebas bioquímicas de la sangre: aumento de la actividad de ALP y GGT (es la alteración más frecuente en el momento del diagnóstico), aumento de las transaminasas, hiperbilirrubinemia (en estadio avanzado), hipercolesterolemia (en un 50-90 %).

2) Pruebas inmunológicas: incremento de la IgM en suero, de los autoanticuerpos antimitocondriales (AMA en un 90-95 %), AAN (en un 30 %), incluidos los anti-GP210 y/o anti-SP100, muy específicos para la CBP (particularmente importantes para el diagnóstico de la CBP en enfermos AMA-negativos).

2. Ecografía abdominal/CPRM: con el fin de descartar la obstrucción de las vías biliares; en la CBP el daño afecta a los pequeños conductos biliares, por lo que en enfermos sin cirrosis hepática no se observan alteraciones en las pruebas de imagen.

3. Examen histológico de biopsia hepática: no es necesario para el diagnóstico en enfermos con colestasis y presencia de autoanticuerpos típicos; resulta imprescindible para el diagnóstico en ausencia de autoanticuerpos, y está indicado si se sospecha que coexiste una hepatitis autoinmune (HAI), esteatohepatitis no alcohólica u otras enfermedades sistémicas. Los cambios típicos incluyen pérdida de los conductos biliares (ductopenia), infiltrados inflamatorios en los espacios periportales y fibrosis de diferentes grados.

4. Elastografía: útil para valorar el grado de fibrosis, sobre todo en el seguimiento a largo plazo (un resultado >10,5 kPA en la elastografía impulsional indica una fibrosis avanzada).

Criterios diagnósticos

Se puede establecer el diagnóstico cuando se cumplen ≥2 de los 3 criterios:

1) actividad aumentada de ALP

2) presencia de los anticuerpos AMA u otros anticuerpos específicos para la CBP (anti-GP210 o anti-SP100), cuando los AMA están ausentes

3) imagen histológica típica en la biopsia hepática.

Diagnóstico diferencial

Obstrucción de las vías biliares extrahepáticas (litiasis, neoplasia), colangitis esclerosante primaria o secundaria, enfermedad relacionada con IgG4, variante de HAI con CBP, colestasis inducida por fármacos o en el curso de sarcoidosis, forma colestásica de hepatitis viral, síndromes idiopáticos que cursan con ductopenia y colestasis.

TratamientoArriba

1. Una actividad física moderada y el ejercicio regular pueden disminuir la sensación de cansancio crónico y el riesgo de osteoporosis.

2. En el síndrome de sequedad bucal y conjuntival indicar la ingesta frecuente de pequeñas cantidades de agua y el uso de "lágrimas artificiales".

3. No existe un fármaco que asegure una curación completa. Para frenar el avance de la enfermedad utilizar ácido ursodesoxicólico (UDCA 13-15 mg/kg 1 × d o en 2 dosis divididas. En caso de respuesta insatisfactoria al UDCA → considerar la asociación de bezafibrato 400 mg/d a UDCA (no utilizar en enfermos con hepatopatía descompensada). En enfermos con respuesta bioquímica incompleta al UDCA se considera el uso de ácido obeticólico (combinado con UDCA o en monoterapia en los enfermos que no toleran UDCA; es necesario vigilar la función hepática, sobre todo en enfermos con cirrosis, y discontinuarlo si la cirrosis empeora; está contraindicado en caso de manifestaciones de descompensación de la cirrosis en la actualidad o en la anamnesis).

4. Tratamiento del prurito →tabla 1 en Prurito.

5. Tratamiento de cansancio crónico: no existe tratamiento eficaz; efectos beneficiosos del ejercicio físico regular.

6. El trasplante hepático está indicado en presencia de: manifestaciones de insuficiencia hepática con características de hipertensión portal que no responde al tratamiento conservador, prurito intenso y resistente al tratamiento, hepatocarcinoma secundario a cirrosis (que cumple los denominados criterios de Milán o los criterios expandidos de la Universidad de California de San Francisco →Hepatocarcinoma). Derivar al enfermo a un centro de trasplante hepático en caso de que la concentración de bilirrubina en el suero se mantenga ≥3 mg/dl (50 µmol/l) o la puntuación de MELD sea >15.

COMPLICACIONESArriba

1. Osteoporosis: es imprescindible la profilaxis (y el tratamiento) →Osteoporosis. El examen densitométrico está indicado cada 2 años. En caso de osteoporosis, introducir bifosfonatos (usar con precaución en enfermos con cirrosis hepática y varices esofágicas).

2. Déficit de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) como consecuencia de un trastorno en la absorción en el estadio avanzado de la CBP (hiperbilirrubinemia crónica) → utilizar suplementación adecuada.

3. Cirrosis hepática y sus complicaciones.

4. Hepatocarcinoma: se desarrolla casi exclusivamente en enfermos con cirrosis hepática.

PRONÓSTICOArriba

En enfermos asintomáticos y en aquellos con diagnóstico temprano en los que se ha iniciado el tratamiento con el UDCA, la supervivencia media es parecida a la supervivencia en la población general. Un 95 % de los enfermos que responden bien al tratamiento con UDCA sobreviven 14 años sin necesidad de trasplante hepático. La supervivencia media de los enfermos con hiperbilirrubinemia persistente sin trasplante de hígado no sobrepasa los 5 años. Después del trasplante hepático la tasa de supervivencia a 5 años es ~85 %.

TABLAS