Náuseas y vómitos

Las náuseas son la sensación desagradable, no dolorosa y subjetiva de necesidad de vomitar. Los vómitos son una expulsión súbita del contenido gástrico por la boca, a consecuencia de contracciones fuertes de los músculos abdominales y torácicos. La regurgitación es el regreso del contenido gástrico hasta la cavidad oral sin esfuerzo y sin la presencia de los reflejos característicos de los vómitos. La rumiación (mericismo) es la masticación y la deglución del alimento regurgitado del estómago hasta la cavidad oral, a consecuencia de un aumento voluntario de la presión en la cavidad abdominal unos minutos después de terminar de comer y durante la comida.

Patogenia y causas

1. Las náuseas y vómitos se producen en respuesta a estímulos fisiológicos o patológicos, que estimulan el centro emético en la médula oblonga o en la zona de quimiorreceptores (disparadores) en el fondo del cuarto ventrículo. Las náuseas a menudo se acompañan de otros síntomas vegetativos, relacionados sobre todo con la activación del sistema parasimpático: palidez y sudoración aumentada, sialorrea, hipotensión y bradicardia (mecanismo vasovagal).

2. Causas

1) fármacos (entre otros citostáticos [sobre todo cisplatino, dacarbazina y otros], digoxina, opioides) y toxinas (como p. ej., abuso de alcohol)

2) enfermedades del SNC: migraña, neoplasias y otros tumores del SNC, pseudotumor cerebral, meningitis o encefalitis, accidentes cerebrovasculares, hemorragias intracraneales

3) trastornos mentales: depresión, anorexia nerviosa, bulimia, vómitos psicógenos

4) enfermedad del laberinto: neoplasias, laberintitis, enfermedad de Ménière, cinetosis

5) enfermedades del tracto digestivo y del peritoneo: gastroenteritis infecciosa con curso agudo, intoxicación alimentaria, hipersensibilidad alimentaria, obstrucción del intestino delgado, síndrome de la arteria mesentérica superior, gastroparesia, úlcera gástrica y duodenal, apendicitis, enfermedad de Crohn, megacolon tóxico, peritonitis

6) enfermedades de las vías biliares: colecistitis, cólico biliar

7) enfermedades hepáticas: hepatitis, cirrosis e insuficiencia hepática

8) enfermedades pancreáticas: pancreatitis aguda, neoplasias

9) enfermedades del sistema endocrino: cetoacidosis diabética, crisis adrenal, crisis tiroidea, hiper- e hipoparatiroidismo

10) enfermedades del sistema urinario: uremia, cólico renal, pielonefritis

11) otras enfermedades: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, hipotensión, síndrome de la vena cava superior, hipervitaminosis A o D, ayuno prolongado, porfiria aguda intermitente, náuseas y vómitos posoperatorios, radioterapia

12) causas fisiológicas: embarazo, algunos estímulos olfatorios, gustativos y visuales.

3. Clasificación de los vómitos según la duración

1) agudos (1-2 días): más frecuentemente están causados por enfermedades infecciosas, fármacos, toxinas exógenas (alcohol, setas) o endógenas (uremia, cetoacidosis diabética)

2) crónicos (>7 días): son síntomas de enfermedades crónicas, incluidas las mentales.

4. Complicaciones asociadas a los vómitos: deshidratación, alteraciones del metabolismo hidrolectrolítico (hipopotasemia, hipocloremia), alcalosis metabólica, aspiración y neumonía por aspiración, rotura de la pared del esófago (síndrome de Boerhaave), desgarros lineales de la mucosa en la región de la unión gastroesofágica (síndrome de Mallory-Weiss), desnutrición.

Diagnóstico

Determinar la duración de los vómitos, el tiempo entre las comidas y la aparición de los vómitos, el carácter del vómito y otros síntomas acompañantes →tabla 1. Las pruebas diagnósticas se realizan según la causa sospechada. Si la valoración inicial no indica una causa concreta o las pruebas realizadas no la han revelado → se debe intentar el tratamiento con fármacos antieméticos y fármacos procinéticos o se ha de completar el diagnóstico realizando p. ej. endoscopia digestiva alta, la determinación de tiroxina en suero, exploración psicológica, o un examen de motilidad del tracto digestivo.

Tratamiento sintomático

1. Esquema de actuación en caso de náuseas/vómitos:

1) corregir las eventuales alteraciones hidroelectrolíticas

2) determinar la causa e iniciar el tratamiento etiológico

3) aplicar el tratamiento sintomático, si es necesario.

2. La selección del fármaco depende de la causa establecida o probable de las náuseas y vómitos y del mecanismo de acción del fármaco

1) Fármacos antihistamínicos de I generación

a) Dimenhidrinato VO: en profilaxis a dosis de 50-100 mg 30 min antes de la aparición del factor desencadenante de vómitos (viajes, anestesia; no utilizar en la prevención de vómitos por quimioterapia; está contraindicado consumir alcohol, conducir y manejar maquinaria), en caso de necesidad se puede repetir la dosis; en terapia 50-100 mg cada 4-6 h hasta un máx. de 400 mg/d.

b) Prometazina VO: utilizada en la cinetosis 25 mg la noche anterior al viaje, en caso de necesidad se puede repetir a las 6-8 h. Puede deteriorar la psicomotricidad.

2) Derivados de la fenotiazina

a) clorpromazina: utilizada cuando otros fármacos resultan ineficaces o no están disponibles; IM o VO 10-25 mg cada 4-6 h (en personas de edad avanzada se administra 1/3-1/2 de la dosis bajo un control estricto)

b) tietilperazina: utilizada en el tratamiento de los vómitos de distinta etiología; VO, VR, IM (eventualmente iv.) 6,5 mg 1-3 × d

c) proclorperazina VO profilácticamente 5-10 mg 2-3 × d; dosis terapéutica de 20 mg, en caso de necesidad se pueden administrar otros 10 mg pasadas las 2 h.

3) Haloperidol: neuroléptico de fuerte acción antipsicótica y tranquilizante, tiene efecto antiemético y controla las náuseas. La solución inyectable está registrada para la prevención y tratamiento de náuseas y vómitos posoperatorios cuando los demás fármacos resultan ineficaces o no están disponibles. Se administra a dosis de 1-2 mg IM.

4) Fármacos procinéticos

a) metoclopramida: durante un máximo de 5 días, sobre todo en profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por opioides y relacionados con quimio- y radioterapia →Náuseas y vómitos

b) itoprida 25-50 mg 3 × d VO, utilizada en trastornos funcionales, también en cuidados paliativos

c) otros fármacos procinéticos usados a veces en cuidados paliativos, p. ej. eritromicina VO o iv., usualmente ~3 mg/kg 3 × d.

5) Antagonistas del receptor 5-HT3 de serotonina: ondansetrón, palonosetrón, también está disponible un preparado compuesto de palonosetrón y netupitant. Utilizado sobre todo en profilaxis y tratamiento de náuseas/vómitos relacionados con quimio- o radioterapia →Náuseas y vómitos, con menor frecuencia en enfermos en cuidados paliativos con náuseas y vómitos crónicos inducidos por causas químicas.

6) Glucocorticoides iv.: dexametasona, metilprednisolona, utilizados más frecuentemente en caso de incremento de la presión intracraneal, o para disminuir el edema del tumor que produce obstrucción intestinal; como fármaco antiemético adicional en caso de ineficacia de otros fármacos y en profilaxis y tratamiento de náuseas/vómitos relacionados con quimio- o radioterapia →Náuseas y vómitos.

7) Antagonistas del receptor NK1: aprepitant, netupitant (componente del preparado compuesto); utilizados como fármacos adicionales en profilaxis y tratamiento de náuseas/vómitos tardíos relacionados con quimioterapia altamente emética →Náuseas y vómitos.

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile no están disponibles la proclorperazina y la prometazina.

TABLAS