Náuseas y vómitos

Las náuseas son la sensación desagradable, no dolorosa y subjetiva de necesidad de vomitar. Los vómitos son una expulsión súbita del contenido gástrico por la boca, a consecuencia de contracciones fuertes de los músculos abdominales y torácicos. La regurgitación es el regreso del contenido gástrico hasta la cavidad oral sin esfuerzo y sin la presencia de los reflejos característicos de los vómitos. La rumiación (mericismo) es la masticación y la deglución del alimento regurgitado del estómago hasta la cavidad oral, a consecuencia de un aumento voluntario de la presión en la cavidad abdominal unos minutos después de terminar de comer y durante la comida.

Patogenia y causas

1. Las náuseas y vómitos se producen en respuesta a estímulos fisiológicos o patológicos, que estimulan el centro emético en la médula oblonga o en la zona de quimiorreceptores (disparadores) en el fondo del cuarto ventrículo. Las náuseas a menudo se acompañan de otros síntomas vegetativos, relacionados sobre todo con la activación del sistema parasimpático: palidez y sudoración aumentada, sialorrea, hipotensión y bradicardia (mecanismo vasovagal).

2. Causas

1) fármacos (entre otros citostáticos [sobre todo cisplatino, dacarbazina y otros], digoxina, opioides) y toxinas (entre otras abuso de alcohol)

2) enfermedades del SNC: migraña, neoplasias y otros tumores del SNC, pseudotumor cerebral, meningitis o encefalitis, accidentes cerebrovasculares, hemorragias intracraneales

3) trastornos mentales: depresión, anorexia nerviosa, bulimia, vómitos psicógenos

4) enfermedad del laberinto: neoplasias, laberintitis, enfermedad de Ménière, cinetosis

5) enfermedades del tracto digestivo y del peritoneo: gastroenteritis infecciosa con curso agudo, intoxicación alimentaria, hipersensibilidad alimentaria, obstrucción del intestino delgado, síndrome de la arteria mesentérica superior, gastroparesia, úlcera gástrica y duodenal, apendicitis, enfermedad de Crohn, megacolon tóxico, peritonitis

6) enfermedades de las vías biliares: colecistitis, cólico biliar

7) enfermedades hepáticas: hepatitis, cirrosis e insuficiencia hepática

8) enfermedades pancreáticas: pancreatitis aguda, neoplasias

9) enfermedades del sistema endocrino: cetoacidosis diabética, crisis adrenal, crisis tiroidea, hiper- e hipoparatiroidismo

10) enfermedades del sistema urinario: uremia, cólico renal, pielonefritis

11) otras enfermedades: infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca, hipotensión, síndrome de la vena cava superior, hipervitaminosis A o D, ayuno prolongado, porfiria aguda intermitente, náuseas y vómitos posoperatorios, radioterapia

12) causas fisiológicas: embarazo, algunos estímulos olfatorios, gustativos y visuales.

3. Clasificación de los vómitos según la duración

1) agudos (1-2 días): más frecuentemente están causados por enfermedades infecciosas, fármacos, toxinas exógenas (alcohol, setas) o endógenas (uremia, cetoacidosis diabética)

2) crónicos (>7 días): son síntomas de enfermedades crónicas, incluidas las mentales.

4. Complicaciones asociadas a los vómitos: deshidratación, alteraciones del metabolismo hidrolectrolítico (hipopotasemia, hipocloremia), alcalosis metabólica, aspiración y neumonía por aspiración, ruptura de la pared del esófago (síndrome de Boerhaave), desgarros lineales de la mucosa en la región de la unión gastroesofágica (síndrome de Mallory-Weiss), desnutrición.

Diagnóstico

Determinar la duración de los vómitos, el tiempo entre las comidas y la aparición de los vómitos, el carácter del vómito y otros síntomas acompañantes →tabla 1.29-1. Las pruebas diagnósticas se realizan según la causa sospechada. Si la valoración inicial no indica una causa concreta o las pruebas realizadas no la han revelado → se debe intentar el tratamiento con fármacos antieméticos y fármacos procinéticos o se ha de completar el diagnóstico realizando p. ej. endoscopia digestiva alta, la determinación de tiroxina en suero, exploración psicológica, o un examen de motilidad del tracto digestivo.

Tratamiento sintomático

1. Esquema de actuación en caso de náuseas/vómitos:

1) corregir las eventuales alteraciones hidroelectrolíticas

2) determinar la causa e iniciar el tratamiento etiológico

3) aplicar el tratamiento sintomático, si es necesario.

2. La selección del fármaco depende de la causa establecida o probable de las náuseas y vómitos y del mecanismo de acción del fármaco

1) Fármacos antihistamínicos de I generación

a) Dimenhidrinato VO: en profilaxis a dosis de 50-100 mg 30 min antes de la aparición del factor desencadenante de vómitos (viajes, anestesia; no utilizar en la prevención de vómitos por quimioterapia; está contraindicado consumir alcohol, conducir y manejar maquinaria), en caso de necesidad se puede repetir la dosis; en terapia 50-100 mg cada 4-6 h hasta un máx. de 400 mg/d.

b) Prometazina VO: utilizada en la cinetosis 25 mg la noche anterior al viaje, en caso de necesidad se puede repetir a las 6-8 h. Puede deteriorar la psicomotricidad.

2) Derivados de la fenotiazina

a) clorpromazina: utilizada cuando otros fármacos resultan ineficaces o no están disponibles; IMVO 10-25 mg cada 4-6 h (en personas de edad avanzada se administra 1/3-1/2 de la dosis bajo un control estricto)

b) tietilperazina: utilizada en el tratamiento de los vómitos de distinta etiología; VO, VR, IM (eventualmente iv.) 6,5 mg 1-3 × d

c) proclorperazina VO profilácticamente 5-10 mg 2-3 × d; dosis terapéutica de 20 mg, en caso de necesidad se pueden administrar otros 10 mg pasadas las 2 h.

3) Haloperidol: neuroléptico de fuerte acción antipsicótica y tranquilizante, tiene efecto antiemético y controla las náuseas. La solución inyectable está registrada para la prevención y tratamiento de náuseas y vómitos posoperatorios cuando los demás fármacos resultan ineficaces o no están disponibles. Se administra a dosis de 1-2 mg IM.

4) Fármacos procinéticos

a) metoclopramida: durante un máximo de 5 días, sobre todo en profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por opioides y relacionados con quimio- y radioterapia →Náuseas y vómitos

b) itoprida 25-50 mg 3 × d VO, utilizada en trastornos funcionales, también en cuidados paliativos

c) otros fármacos procinéticos usados a veces en cuidados paliativos, p. ej. eritromicina VO o iv., usualmente ~3 mg/kg 3 × d.

5) Antagonistas del receptor de serotonina 5-HT3: ondansetrón, palonosetrón, también está disponible un preparado compuesto de palonosetrón y netupitant. Utilizado sobre todo en profilaxis y tratamiento de náuseas/vómitos relacionados con quimio- o radioterapia →Náuseas y vómitos, con menor frecuencia en enfermos en cuidados paliativos con náuseas y vómitos crónicos inducidos por causas químicas.

6) Glucocorticoides iv.: dexametasona, metilprednisolona, utilizados más frecuentemente en caso de incremento de la presión intracraneal, o para disminuir el edema del tumor que produce obstrucción intestinal; como fármaco antiemético adicional en caso de ineficacia de otros fármacos y en profilaxis y tratamiento de náuseas/vómitos relacionados con quimio- o radioterapia →Náuseas y vómitos.

7) Antagonistas del receptor NK1: aprepitant, netupirant (componente del preparado compuesto); utilizados como fármacos adicionales en profilaxis y tratamiento de náuseas/vómitos tardíos relacionados con quimioterapia altamente emética →Náuseas y vómitos.

PERSPECTIVA CHILENA

En Chile no están disponibles la proclorperazina y la prometazina.

TABLASArriba

Tabla 1.29-1. Características clínicas y síntomas acompañantes útiles en el diagnóstico diferencial de náuseas y vómitos

Característica clínica o síntoma acompañante

Causas

Vómitos por la mañana

Embarazo (1.er trimestre), uremia, gastritis alcohólica, neoplasias y otros tumores del SNC

Vómitos poco tiempo después de comer (<1 h)

Estenosis pilórica (úlcera, neoplasia), colecistitis aguda, pancreatitis aguda o gastritis, hipersensibilidad alimentaria, anorexia nerviosa, bulimia, depresión mayor

Vómitos >4-6 h después de comer

Gastroparesia, estenosis de los segmentos distales del tracto digestivo

Vómito fecaloideo

Obstrucción intestinal del tracto digestivo bajo, fístulas gastrointestinales

Vómito sanguinolento o en poso de café

Sangrado de una úlcera gástrica o duodenal, gastropatía hemorrágica, neoplasia gástrica o esofágica, hemorragia por varices esofágicas, síndrome de Mallory-Weiss

Vómito biliar

Vómitos prolongados, obstrucción por debajo de la papila de Vater

Alimento no digerido

Acalasia, divertículos esofágicos (p. ej. de Zenker), estenosis esofágica significativa (neoplasia), hipersensibilidad alimentaria (reacción inmediata)

Alimento parcialmente digerido

Estenosis pilórica, gastroparesia, hipersensibilidad alimentaria (reacción tardía)

Cefalea, alteraciones de la visión, alteraciones de la conciencia, rigidez de la nuca

Enfermedades del SNC (infecciones, tumores, migraña)a

Dolor retroesternal

Infarto de miocardio

Dolor abdominal

Dependiendo de la localización →tabla 1.15-1

Diarrea y fiebre

Infecciones del tracto digestivo

Disfagia

Enfermedades del esófago (reflujo gastroesofágico, neoplasias, divertículos, estenosis, acalasia)

Ictericia

Enfermedades del hígado y de las vías biliares (infecciones, litiasis)

Disminución de la masa corporal

Enfermedades orgánicas crónicas del tracto digestivo, neoplasias malignas

Mareos, ruido o zumbido en los oídos

Enfermedades del laberinto

a A menudo sin náuseas, sin esfuerzo, explosivos.