Hipoparatiroidismo primario

Definición y etiopatogeniaArriba

El hipoparatiroidismo primario es una enfermedad que cursa con hipocalcemia e hiperfosfatemia. Se debe al déficit primario o ausencia de paratohormona (PTH) o, más raramente, a la secreción de PTH biológicamente inactiva. Causas del déficit o ausencia de PTH

1) Resección de las glándulas paratiroides o isquemia tras una tiroidectomía (~80 % de todos los casos de hipoparatiroidismo) u otras cirugías de la región cervical (el hipoparatiroidismo puede ser transitorio y resolverse en <6 meses posteriores a la cirugía).

2) Destrucción de las glándulas paratiroides por un proceso autoinmune (la causa no quirúrgica más frecuente), que puede formar parte del síndrome poliglandular autoinmune tipo 1 (APS-1), muy raramente del APS-2, irradiación de la glándula tiroides; depósito de hierro (hemocromatosis hereditaria), cobre (enfermedad de Wilson) o amiloide (amiloidosis), traumatismos del cuello o tiroiditis.

3) Defectos congénitos: agenesia de las glándulas paratiroides (síndrome de DiGeorge), hipoparatiroidismo hereditario ligado al cromosoma X o autosómico.

4) Enfermedades mitocondriales: síndrome de Kearns-Sayre, síndrome MELAS.

5) Secreción de una molécula de PTH con cambios estructurales que hacen imposible unirse con su receptor.

6) Deficiencia de la secreción de PTH por hipo- o hipermagnesemia, alcalosis respiratoria o mutación activante del receptor sensor del calcio.

Consecuencias del déficit o ausencia de PTH en el metabolismo fosfocálcico:

1) disminución de la actividad de la 1α-hidroxilasa en los riñones (que estimula la 1α-hidroxilación de 25-OH-D a 1,25(OH)2D): conduce a la limitación de la síntesis de calcitriol, lo que empeora el déficit de calcio

2) hipocalcemia por:

a) disminución de la movilización del calcio óseo

b) disminución de la biosíntesis de 1,25(OH)2D3 renal

c) disminución de la absorción de calcio por el tracto digestivo, debida al déficit de 1,25(OH)2D; y

d) disminución de la capacidad de resorción de calcio en los túbulos renales y aumento de la pérdida de calcio por la orina (hipercalciuria)

3) hiperfosfatemia debida a la disminución del aclaramiento renal de fosfato (la hiperfosfatemia además afecta la biosíntesis de 1,25(OH)2D3, lo que aumenta su déficit).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Síntomas de hipocalcemia: parestesias, ataques tetánicos, tetania latente o equivalentes de tetania →Hipocalcemia. La hipocalcemia crónica puede provocar manifestaciones neurológicas (corea, parkinsonismo, paraplejia espástica), trastornos psíquicos (disfunción cognitiva, depresión, neurosis, psicosis), y cambios tróficos en los tejidos de origen ectodérmico (catarata lamelar, piel seca y áspera con tendencia al eccema y micosis, fragilidad del pelo y de las pestañas, estriación transversa, albinismo, onicolisis, hipoplasia del esmalte dental). El hipoparatiroidismo crónico puede cursar de forma asintomática durante mucho tiempo.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de sangre: hipocalcemia (concentración sérica de calcio total corregida por albúmina <2,25 mmol/l [9 mg/dl], o calcio iónico <0,95 mmol/l [3,8 mg/dl]), hiperfosfatemia, PTH baja o indetectable y concentración sérica de la 25-OH-D disminuida.

2. Análisis de orina: incremento de la eliminación de fosfatos y cAMP tras la administración de la PTH exógena (test de Ellsworth-Howard).

3. ECG: signos de hipocalcemia →Electrocardiograma estándar.

4. Pruebas de imagen: pueden demostrar calcificaciones en los núcleos basales y otros tejidos blandos, así como aumento de la masa ósea (osteoesclerosis). La ecografía renal puede revelar nefrocalcinosis asociada a la hipercalciuria.

5. Evaluación de la transducción nerviosa y electromiografía: disminución del umbral de irritabilidad y de cronaxia nerviosa con presencia de potenciales bifásicos espontáneos de alta frecuencia en los músculos esqueléticos.

6. Examen oftalmológico: dirigido a detectar cataratas.

PERSPECTIVA ARGENTINA

En Argentina el test de Ellsworth-Howard no está disponible para la práctica común.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece mediante las pruebas bioquímicas (hipocalcemia e hiperfosfatemia con PTH baja o indetectable), que pueden estar acompañados de síntomas de tetania o equivalentes de tetania y de cambios tróficos de los tejidos de origen ectodérmico.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de hipocalcemia →Hipocalcemia, pseudohipoparatiroidismo.

Tratamiento y vigilanciaArriba

El manejo consiste en la compensación de hipocalcemia →Hipocalcemia e hiperfosfatemia →Hiperfosfatemia, así como en la corrección de los trastornos del metabolismo de magnesio (indispensable para restaurar los niveles normales de calcemia), y no en la compensación del déficit de PTH. Existe también la PTH (1-84) recombinante humana para la administración 1 × d VSc (se ha anunciado la suspensión de su fabricación para finales de 2024).

PERSPECTIVA COLOMBIANA

En Colombia se usa teriparatida en algunos casos graves de hipocalcemia asociada a hipoparatiroidismo posquirúrgico.

En el hipoparatiroidismo, el déficit de PTH disminuye la actividad de la 1α-hidroxilasa en los riñones, lo que limita la síntesis de calcitriol biológicamente activo. Esto requiere la administración de las formas de vitamina D con el grupo hidroxilo en posición 1α: alfacalcidol (1-OH-D; normalmente a dosis de 0,5-1 µg/d) o calcitriol (1,25[OH]2D → iniciar con la dosis más baja posible [0,25 µg 1 × d] y aumentarla gradualmente [cada 2-4 semanas] controlando estrictamente los niveles séricos de calcio). No utilizar calcifediol (25-OH-D), que al igual que colecalciferol (forma inactiva de vitamina D3) no permite evitar el problema de la actividad disminuida de la 1α-hidroxilasa (lo que hace que el tratamiento sea ineficaz).

En la mayoría de los casos, el hipoparatiroidismo después de la tiroidectomía es transitorio y generalmente dura 1-6 meses. Si no se resuelve en este período: evaluar las indicaciones para continuar el tratamiento pasados 6 meses, 1 año y 2 años. Si los niveles de PTH en suero son normales, disminuir gradualmente la dosis de suplementación de calcio, controlando la concentración sérica de calcio.

PERSPECTIVA MEXICANA

En México, el uso de suplementos de calcio junto al uso de formas de vitamina D con el grupo hidroxilo en posición 1α son la base del tratamiento en el hipoparatiroidismo primario. En casos crónicos la dosis de mantenimiento de calcio elemental es de 1-2 g/d. Existen diversas presentaciones de suplementos de calcio VO, las mas comunes siendo carbonato de calcio, que aporta un 40 % de calcio elemental de la dosis total, y citrato de calcio, que aporta un 21 % de calcio elemental de la dosis total.

Medidas adyuvantes

1) Los diuréticos tiacídicos son una opción en caso de hipercalciuria persistente. Se utiliza la hidroclorotiazida a una dosis inicial de 12,5 mg/d o la clortalidona a una dosis inicial de 25 mg/d.

2) En caso de enfermedad renal concomitante: la dieta baja en fósforo (<800 mg/d) es el pilar no farmacológico del tratamiento, sobre todo si el hipoparatiroidismo es permanente. Los quelantes de fósforo como el sevelamer pueden utilizarse en pacientes con hiperfosfatemia persistente a pesar de seguir las indicaciones mencionadas. Se utiliza a una dosis de 800 mg con cada comida (3 × d).

Vigilancia de la eficacia del tratamiento de hipoparatiroidismo: determinar los niveles séricos de calcio ionizado (o corregido por albúmina), fósforo, magnesio y creatinina cada 3-6 meses, y adicionalmente los niveles séricos de calcio 1-2 semanas después de la modificación de la dosis. Intentar mantener los niveles de calcio ionizado (o corregido) en el límite inferior del rango de referencia, o un poco por debajo del mismo, siempre y cuando no haya manifestaciones clínicas de déficit de calcio, y los niveles de fósforo inorgánico y de magnesio estén dentro del rango de referencia (el cociente calcio/fósforo debe ser <4,4 mmol2/l2 [55 mg2/dl2]). La concentración de calcio en la orina de 24 h puede determinarse con menor frecuencia (p. ej. cada 1-2 años). Durante el uso de alfacalcidol (1-OH-D) o de calcitriol (1,25[OH]2D) no determinar los niveles de 25-OH-D para vigilar la compensación de vitamina D. El alfacalcidiol se somete en el hígado a la hidroxilación en posición C25, por lo que la vía principal de la síntesis 1,25(OH)2D no incluye la forma 25-OH-D. Los test de 25-OH-D, cuyos niveles se consideran comúnmente un indicador necesario para evaluar el déficit de vitamina D, no detectan 1,25(OH)2D. Algunos expertos recomiendan, además de utilizar alfacalcidiol, una suplementación adicional de vitamina D3 a una dosis diaria de 400-800 UI.