Definición y etiopatogeniaArriba
NEN localizadas en el tubo digestivo, principalmente en el intestino delgado, en general bien diferenciadas y capaces de secretar serotonina, taquiquininas y bradiquinina, rara vez histamina y otras aminas activas, que al entrar a la circulación sistémica son responsables de las manifestaciones típicas del síndrome carcinoide. Tradicionalmente se han denominado tumores carcinoides. Las NEN que se originan en las células del sistema endocrino disperso pueden también ser la causa del síndrome carcinoide si secretan serotonina y otras aminas biógenas, que se desarrollan fuera del sistema digestivo (p. ej. en pulmones o en timo), a base de las mutaciones somáticas o de una predisposición hereditaria (MEN1 →Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1)). En la actualidad se tiende a unificar la nomenclatura de las neoplasias neuroendocrinas y a resignar de la noción “carcinoide”. La clasificación actual tiene en cuenta la localización del foco primario de NEN, la estadificación (presencia de metástasis hepáticas u otras metástasis distantes, independientemente de la localización del foco primario) y la función hormonal del tumor. Las NEN pulmonares son las únicas en las que todavía se usa la noción "carcinoide", independientemente de la función hormonal.
Cuadro clínico e historia naturalArriba
Durante mucho tiempo puede cursar sin síntomas (la serotonina, histamina, taquiquininas, bradiquinina y otras aminas activas se inactivan en el hígado). Los primeros síntomas pueden ser: dolor, signos de obstrucción intestinal, hemorragia del tumor rectal o manifestaciones de metástasis hepáticas. Tan solo cuando aparecen metástasis hepáticas, las sustancias que secretan ya no entran en la circulación portal (no están inactivadas en el hígado) y causan los síntomas clínicos. Los tumores pulmonares y del espacio retroperitoneal pueden causar un síndrome carcinoide más temprano porque desde el principio todas las sustancias secretadas entran en la circulación sistémica y no en la portal. El síndrome carcinoide incluye episodios de eritema de la cara y del cuello, con taquicardia, vértigo, a veces con edema o hiperhidrosis (con el tiempo llevan al desarrollo de telangiectasias persistentes), a menudo acompañados de diarrea y (menos frecuentemente) broncoespasmo. Los ataques duran ~0,5-30 min y pueden desencadenarse por comida, bebidas alcohólicas, defecación, palpación del hígado, anestesia general. Se pueden acompañar de un aumento de la presión arterial o de hipotensión y pulso acelerado. En la enfermedad prolongada son típicos los signos de fibrosis, debidos al exceso de serotonina: fibrosis del endocardio en el lado derecho, a veces valvulopatía tricúspide y pulmonar. En algunos casos de tumor carcinoide pulmonar puede desarrollarse una lesión del endocardio en la aurícula izquierda. La fibrosis retroperitoneal puede conllevar complicaciones, tales como la obstrucción del flujo urinario o de las arterias abdominales con isquemia intestinal. Puede aparecer también pérdida de peso y a veces lesiones cutáneas semejantes a la pelagra (a causa de un gran consumo de triptófano necesario para la síntesis de serotonina). A veces se presenta una secreción ectópica de hormonas hipofisarias, en cuyo caso los síntomas se desarrollan precozmente, cuando el tumor es pequeño y difícil de localizar: síndrome de Cushing (causado por una secreción de ACTH por un carcinoide bronquial), muy raramente acromegalia (en la que el aumento de la concentración de GH está estimulado por la secreción de GHRH por la NEN).
DiagnósticoArriba
Exploraciones complementarias
1. Pruebas de laboratorio
1) Aumento de la eliminación del ácido 5-hidroxindolacético (5-HIAA) por la orina (un marcador de la NEN secretora de serotonina); efectuar ≥2 recolecciones diarias de orina (a la orina se añaden 10 ml de HCl al 25 % para disminuir el pH hasta 1,5-4,0). Antes de comenzar con las pruebas recomendar una dieta apropiada (la serotonina deriva del triptófano, por eso se recomienda eliminar la ingesta de comidas ricas en este aminoácido durante 3 días antes de la prueba) y excluir la ingesta de fármacos que puedan interferir con los resultados (resultados falsos positivos: ingesta de chocolate, café, té, plátanos, aguacate, piñas y frutos secos durante la recolección de orina; fármacos: paracetamol, salicilatos, metisergida, fenobarbital, algunos citostáticos; resultados falsos negativos: alcohol, neurolépticos, inhibidores de la MAO, metildopa, isoniazida, AAS).
2) Concentración sérica elevada de CgA (inespecífica y poco útil en la enfermedad localizada, más específica en caso de presencia de metástasis hepáticas).
3) Concentración sérica elevada de serotonina (en enfermos con síndrome carcinoide, normalmente la concentración excede el LSN varias veces por encima de su valor basal, pero se asume que la evaluación de 5-HIAA es un marcador mejor).
4) A veces se dan concentraciones séricas elevadas de otras hormonas (p. ej. de ACTH).
2. Pruebas de imagen. Ecografía, TC, RMN y gammagrafía de receptores con análogos de somatostatina o con 131I-MIBG y 68Ga-PET-TC (prueba de mayor sensibilidad): revelan el tumor primario y metástasis a distancia.
3. Examen histológico: las NEN descritas en este capítulo corresponden a las neoplasias neuroendocrinas de grado de diferenciación G1 o G2 según la OMS (→más arriba).
Criterios diagnósticos
En el período temprano y asintomático de la enfermedad el diagnóstico suele ser accidental (pruebas de imagen o cirugías realizadas por otros motivos). A menudo se establece el diagnóstico del síndrome carcinoide inoperable a base de:
1) síntomas característicos
2) detección de metástasis en las pruebas de imagen
3) aumento de la eliminación de 5-HIAA por la orina >0,05 mmol/24 h (10 mg/24 h) o ≥0,075 mmol/24 h (15 mg/24 h), si constituye la única prueba diagnóstica de NEN
4) concentración sérica elevada de serotonina (no siempre).
La gammagrafía de receptores ayuda en la detección del foco primario, pero en ~25 % de los casos no es posible localizarlo.
El diagnóstico del carcinoide pulmonar y carcinoide bronquial incluye también los NEN no funcionantes, en cuyo caso no es necesario observar un aumento en la secreción de serotonina o en la eliminación de 5-HIAA.
Diagnóstico diferencial
1) otras neoplasias neuroendocrinas que causan síntomas similares (enrojecimiento de la piel y diarreas): carcinoma medular tiroideo, vipomas
2) mastocitosis: lesiones cutáneas en la cara semejantes a las del síndrome carcinoide
3) síntomas vasomotores asociados a la disminución de estrógenos (climaterio y menopausia)
TratamientoArriba
1. Tratamiento quirúrgico: resección del tumor en caso del síndrome carcinoide (tras una preparación previa con análogos de somatostatina). El tipo de cirugía y su magnitud dependerá de la localización del tumor, grado de malignidad y de la estadificación de la enfermedad. La resección del tumor primario puede ser beneficiosa incluso en presencia de enfermedad diseminada. En la enfermedad avanzada, especialmente con síndrome carcinoide, si las metástasis están presentes solamente en el hígado, se puede considerar su resección, incluso si no se ha logrado localizar el tumor primario o emplear otro método de su ablación →más arriba.
2. Tratamiento conservador: la sensibilidad a la quimioterapia de las NEN bien diferenciadas del tubo digestivo es mucho menor que la de las NEN pancreáticas. Sin embargo, se puede considerar este tratamiento en casos de progresión dinámica y afectación significativa de otros órganos. El tratamiento biológico dirigido y la terapia radioisotópica se aplican de igual manera que en la NEN pancreática →más arriba.
3. Tratamiento del síndrome carcinoide: administrar un análogo de la somatostatina como en el caso de otras NEN →más arriba. La terapia isotópica está justificada, normalmente junto con el tratamiento farmacológico. Tratamiento sintomático, p. ej. fármaco antidiarreico, loperamida (2 mg VO 3 × d) o un inhibidor de la síntesis de serotonina, telotristat, el cual se asocia a un análogo de somatostatina.
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