Definición y etiopatogeniaArriba
Enfermedad genética causada por la mutación germinal del gen MEN1, en la que el hiperparatiroidismo se asocia a tumores de otras glándulas endocrinas, con mayor frecuencia a tumores neuroendocrinos del páncreas o a adenomas hipofisarios.
La mutación del gen MEN1 codificante de la proteína menina condiciona la pérdida de su función. La ausencia de menina facilita el desarrollo de neoplasias en algunas glándulas endocrinas, generalmente de adenomas y a veces de carcinomas. Se hereda como rasgo autosómico dominante.
Cuadro clínico e historia naturalArriba
Depende de la edad del enfermo, del grado de afectación de cada glándula endocrina y además de la función hormonal de los tumores y de su grado de malignidad.
1. Hiperparatiroidismo primario: predominantemente el primer signo de MEN1 que aparece en un 95 % de los portadores de la mutación del gen MEN1 de <40 años. Es causado por la hiperplasia, con menor frecuencia por pequeños adenomas múltiples de todas las glándulas paratiroideas, y casi nunca por un carcinoma. El curso es asintomático durante largo tiempo →Hiperparatiroidismo primario.
2. Neoplasias neuroendocrinas de páncreas, tubo digestivo, bronquios y timo: sintomáticas en un 60 % de los enfermos. En todos los enfermos >40 años durante una cirugía pueden encontrarse tumores clínicamente silentes. Pueden asociarse distintas neoplasias neuroendocrinas de páncreas; los gastrinomas son por lo general malignos, los insulinomas son en su mayoría solitarios y benignos; con menor frecuencia aparecen tumores secretores de glucagón, VIP (en algunos casos junto con PTHrP, que puede causar hipercalcemia), de GHRH (tumores excepcionalmente raros, la mitad de ellos de desarrolla en el curso de MEN1) y otras neoplasias neuroendocrinas (a menudo carcinomas neuroendocrinos).
3. Tumores hipofisarios: predominan prolactinomas →Prolactinoma, seguidos de tumores no funcionantes, somatotropinomas (secretores de GH) →Tumor productor de hormona de crecimiento (acromegalia) y otros.
4. Otros tumores de las glándulas endocrinas: los tumores suprarrenales →Tumor suprarrenal detectado de forma accidental (incidentaloma), son relativamente frecuentes, por lo general no son funcionantes, pero pueden sintetizar cortisol o aldosterona; raramente feocromocitomas.
DiagnósticoArriba
Procedimiento diagnóstico:
1) evaluar la función hormonal de los tumores y el riesgo de malignidad
2) realizar pruebas genéticas con el fin de detectar la mutación del gen MEN1.
Criterios diagnósticos
1. Forma esporádica (sin predisposición familiar a MEN1). Coexistencia de ≥2 de los 3 trastornos clave para MEN1: hiperparatiroidismo primario, neoplasias neuroendocrinas de páncreas, adenomas hipofisarios.
2. Forma familiar (en familias con predisposición conocida a MEN1). Basta el diagnóstico de un tumor: paratiroideo (o de hiperparatiroidismo primario), hipofisario o pancreático.
Diagnóstico diferencial
Depende de la localización del tumor y su función hormonal
1) hiperparatiroidismo: puede coexistir con un incidentaloma hipofisario; diferenciar la forma familiar con hipercalcemia hipocalciúrica benigna y síndrome de hiperparatiroidismo por tumor maxilar o mandibular
2) síndrome de Cushing: en caso de MEN1 diferenciar cautelosamente entre un tumor hipofisario y la secreción ectópica de ACTH por una NEN; con menor frecuencia se asocia a un adenoma suprarrenal funcionante o a un carcinoma corticosuprarrenal
3) tumores pancreáticos familiares: diferenciarlos de la enfermedad de Von Hippel-Lindau (feocromocitomas, neoplasias neuroendocrinas de páncreas, carcinoma y quistes renales, hemangiomas del SNC, quistes de diferentes órganos).
Indicaciones para el test genético (basta con cumplir solo un criterio):
1) ≥2 tumores típicos de MEN1
2) edad <30 años y ≥1 tumor típico de MEN1
3) diagnóstico de un gastrinoma
4) múltiples tumores paratiroideos.
TratamientoArriba
Tratamiento apropiado para cada tumor diagnosticado. Consideraciones particulares asociadas con MEN1.
1. Hiperparatiroidismo primario: con mayor frecuencia se efectúa paratiroidectomía subtotal (3 y 1/2 de las glándulas) junto con timectomía (en el timo puede desarrollarse una neoplasia neuroendocrina). El carácter multifocal de la enfermedad favorece las recaídas del hiperparatiroidismo tras el tratamiento quirúrgico: no se debe remitir para una cirugía a los enfermos asintomáticos.
2. Gastrinomas: el tratamiento quirúrgico a menudo es ineficaz (tumores en focos múltiples y a menudo presencia de metástasis). Administrar IBP a dosis altas, considerar el tratamiento con un análogo de somatostatina.
3. Tumores múltiples de páncreas: remitir al paciente a cirugía si el tumor secreta péptidos biológicamente activos. En tumores no funcionantes se recomienda el tratamiento quirúrgico si tiene un diámetro >2 cm (según algunos autores cuando el diámetro >2,5-3 cm) porque el riesgo de malignidad es considerable.
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