Definición y etiopatogeniaArriba
Acromegalia: aumento del tamaño del cráneo facial, manos y pies, e hipertrofia de los tejidos blandos, huesos y otros órganos, que tiene lugar tras finalizar la etapa de crecimiento. Se debe a una secreción excesiva de hormona de crecimiento (GH) por un adenoma hipofisario originado en las células somatótropas o (muy raramente) por una neoplasia neuroendocrina (NEN) que secreta GH de manera ectópica. El gigantismo se caracteriza por un crecimiento excesivo en estatura, como efecto de la acción del exceso de GH en niños y jóvenes en los que todavía no se han cerrado las epífisis de los huesos largos.
PERSPECTIVA COLOMBIANA
De acuerdo con los datos de registro actuales, la acromegalia es más frecuente en mujeres (60 %).
Causas: con mayor frecuencia mutación somática en un punto de la subunidad α de la proteína Gs, que lleva a la activación constante del receptor para la somatoliberina (GHRH) y causa un aumento en la proliferación de las células somatótropas y secreción descontrolada de GH. Raramente se debe a secreción ectópica de GHRH producida por un tumor neuroendocrino en bronquios, páncreas o tubo digestivo. La acromegalia puede coexistir con un hiperparatiroidismo primario y con tumores neuroendocrinos del páncreas, constituyendo el denominado MEN1 →Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1). La coexistencia con hiperprolactinemia puede deberse a un tumor hipofisario mixto secretor de GH y de prolactina, o a la compresión del tallo hipofisario por el somatotropinoma. Una secreción excesiva de GH produce un aumento de la síntesis de somatomedinas en el hígado y en los tejidos periféricos, principalmente de IGF-1, que estimula la proliferación celular en los tejidos diana → hipertrofia de los tejidos blandos y huesos.
Cuadro clínico e historia naturalArriba
1. Los síntomas relacionados con la expansión del tumor y compresión del quiasma óptico (defectos campimétricos) aparecen tras varios años de desarrollo de la enfermedad.
2. Síntomas generales: hiperhidrosis característica, cefaleas frecuentes, aumento de peso, edema de tejidos blandos, cambio de la voz.
3. Cambios en el aspecto general: aumento de tamaño de manos, pies, viscerocráneo (nariz, mandíbula, senos frontales) y lengua, engrosamiento de los rasgos faciales y crecimiento excesivo del vello (hipertricosis).
4. Cambios en el aparato circulatorio: hipertensión arterial, hipertrofia cardíaca (miocardiopatía hipertrófica), insuficiencia cardíaca (disnea), arritmias. En casos de larga evolución: valvulopatías, cardiopatía isquémica y ACV.
5. Cambios en el aparato respiratorio: apnea del sueño. En casos de larga evolución: bronquiectasias, enfisema pulmonar.
6. Trastornos metabólicos y hormonales: intolerancia a la glucosa o diabetes mellitus, hiperinsulinismo, hiperlipidemia, hipercalciuria, bocio simple o nodular, hipertiroidismo, galactorrea, hipogonadismo, síntomas de hiperparatiroidismo o tumor pancreático concomitantes que permiten establecer el diagnóstico del síndrome MEN1.
7. Cambios en el aparato digestivo: estreñimiento (intestino grueso más largo y dilatado), pólipos y divertículos del colon (dolor abdominal, sangre en las heces), cáncer de colon (riesgo aumentado).
8. Cambios en el aparato urogenital: trastornos menstruales e infertilidad, leiomiomas uterinos, disminución de la libido, disfunción eréctil, hiperplasia prostática benigna, nefrolitiasis (puede coexistir la acromegalia con hiperparatiroidismo en el curso del síndrome MEN1).
9. Cambios en el sistema nervioso: cefalea, defectos campimétricos (por compresión del quiasmo óptico por un macroadenoma), parestesias, paresias (p. ej. síndrome del túnel carpiano), neuropatías.
10. Cambios en el aparato osteoarticular: dolor, deformidades óseas y articulares (lesiones degenerativas y productivas); la disminución de la densidad ósea (BMD) no siempre es visible en la densitometría, ya que su empeoramiento se presenta sobre todo en la microestructura del hueso trabecular, mientras que el grosor del hueso cortical puede aumentar. Además, los osteofitos pueden hacer sobrestimar el resultado de la BMD (promedio), por lo que las fracturas vertebrales pueden aparecer en enfermos sin osteoporosis en la densitometría.
11. Síntomas debidos al desarrollo de neoplasias malignas (cáncer de colon, tiroides, mama, próstata).
DiagnósticoArriba
Exploraciones complementarias
1. Pruebas de laboratorio
1) Concentración de IGF-1 por encima del rango normal para el sexo y la edad.
2) Falta de inhibición de la secreción de GH 2 h después de la administración oral de 75 mg de glucosa (PTGO a las 2 h). La concentración de GH mediante inmunohistoquímica no disminuye <46 pmol/l (1,0 μg/l) o <18,4 pmol/l (0,4 μg/l) en determinaciones ultrasensibles. Al interpretar los resultados de PTGO se deben tomar en cuenta: sexo, índice de masa corporal y uso de anticoncepción hormonal, ya que los niveles de GH están elevados en el test de supresión con glucosa en personas delgadas, mujeres en edad reproductiva y en aquellas que utilizan anticoncepción oral. Una concentración incidental de GH <46 pmol/l (1,0 µg/l) descarta la acromegalia.
2. Pruebas de imagen: la más importante es la RMN, que permite visualizar un adenoma hipofisario; en la mayoría de los casos se trata de un macroadenoma.
3. Examen oftalmológico: examen del fondo de ojo y campimetría. Los macroadenomas con expansión supraselar pueden comprimir el quiasma óptico y provocar hemianopsia bitemporal.
4. Otras pruebas: excluir el hipopituitarismo →Hipopituitarismo (debido a la posibilidad de compresión ejercida por el tumor sobre la parte glandular normal de la hipófisis) y el hipertiroidismo primario →Hipertiroidismo (en acromegalia con frecuencia se presenta bocio y los nódulos tiroideos pueden autonomizarse).
Criterios diagnósticos
El diagnóstico de una acromegalia activa se basa en las manifestaciones clínicas y en los resultados de pruebas hormonales y radiológicas. De entre las manifestaciones clínicas, aparte de los síntomas somáticos característicos, puede ser indicativo de la existencia de una acromegalia activa la hiperhidrosis persistente y la cefalea.
TratamientoArriba
Objetivos del tratamiento
1) Curación (es posible solo mediante tratamiento quirúrgico; evaluar a los 3-6 meses): concentración de GH <46 pmol/l (<1,0 μg/l) en la PTGO (las mediciones muestran una concentración sérica mínima de GH en cualquier punto de la prueba), y concentración de IGF-1 dentro del rango normal para el sexo y la edad.
2) Control de la enfermedad (durante el tratamiento con un análogo de la somatostatina): si se mantiene la concentración sérica de GH <46 pmol/l (<1,0 μg/l) y disminuye la IGF-1 hasta el rango normal para el sexo y la edad. Durante el tratamiento con pegvisomant (antagonista del receptor de GH) debe vigilarse únicamente la concentración de IGF-1.
PERSPECTIVA COLOMBIANA
En Colombia el control de la acromegalia se define según los criterios del Consenso sobre definición de criterios diagnósticos, terapéuticos y de seguimiento de la acromegalia en pacientes colombianos (2022):
1) IGF-1 <1,2 × LSN para la edad
2) GH basal ultrasensible <1 µg/l
3) GH poscarga de glucosa nadir <0,4 µg/l
4) RMN hipofisaria sin evidencia de tumor o con reducción del tamaño tumoral.
Tratamiento quirúrgico
La cirugía transesfenoidal (en algunas guías se recomienda la preparación con un análogo de somatostatina de acción prolongada) es el procedimiento de elección, ya que ofrece mejores oportunidades para conseguir la curación completa.
Tratamiento farmacológico
1. Tratamiento de elección: análogos de somatostatina de acción prolongada
1) octreotida LAR a dosis inicial de 20 mg IM 1 × mes; si a los 3 meses la concentración de IGF-1 no disminuye hasta el rango normal → aumentar hasta 30 o 40 mg IM 1 × mes, o
2) lanreotida autogel: 60-120 mg VSc profunda cada 4 semanas; si el tratamiento es eficaz, administrar una dosis de 120 mg VSc cada 6 u 8 semanas.
Indicaciones
1) Según algunas guías, antes de la cirugía del macroadenoma, especialmente en caso de infiltración de tejidos adyacentes. En la mayoría de los casos se logra disminuir y en ~50 % normalizar la concentración de GH, así como disminuir el tamaño del tumor y cambiar su consistencia, lo que facilita la resección completa.
2) Cuando la resección del macroadenoma no ha sido eficaz.
3) En enfermos no intervenidos por contraindicaciones o falta de consentimiento del paciente y también por baja probabilidad de eficacia: con el fin de aliviar los síntomas y normalizar el exceso de IGF-1.
2. Tratamiento de segunda elección y tratamiento combinado
En caso de ineficacia de los análogos de la somatostatina de 1.a generación, se puede utilizar un análogo 2.a generación más potente (pasireotida) o un antagonista del receptor de GH (pegvisomant), que logra normalizar la concentración de IGF-1 con eficacia incluso en los casos en los que han fracasado todos los recursos terapéuticos previos. Con la pasireotida se debe controlar el metabolismo de carbohidratos ya que puede deteriorarse, y también realizar ECG (por la prolongación del intervalo QT). Por otro lado, los antagonistas del receptor de GH tienen un efecto beneficioso sobre el metabolismo de los carbohidratos, pero hay que tener en cuenta el riesgo de crecimiento del tumor hipofisario, por lo que es necesario realizar RMN de control y vigilar las enzimas hepáticas en el suero. La elevación de GH es irrelevante, ya que el fármaco bloquea su receptor. Otra posibilidad consiste en una asociación de análogo de la somatostatina de 1.ª generación y pegvisomant, o un fármaco dopaminérgico.
PERSPECTIVA MEXICANA
En México se encuentra disponible la pasireotida VSc, sin embargo, no se cuenta con pasireotida LAR ni pegvisomant. De acuerdo con el Tercer Consenso Nacional de Acromegalia: recomendaciones para su diagnóstico, tratamiento y seguimiento, la cabergolina se utiliza también en acromegalia leve o como combinación con los análogos de la somatostatina de acción prolongada de primera generación.
Radioterapia
La radioterapia estereotáctica o conformada puede servir de tratamiento complementario en caso de ineficacia del tratamiento quirúrgico y farmacológico. La normalización de la GH se produce varios años después de terminar la radioterapia. Hasta ese momento, son necesarios los análogos de somatostatina. El efecto adverso principal es el hipopituitarismo (realizar controles).
PronósticoArriba
Respecto al tratamiento quirúrgico de la acromegalia, depende del tamaño y localización del tumor hipofisario y de la experiencia del neurocirujano (la eficacia oscila entre un 80 % en caso de microadenomas, y <50 % para tumores >1 cm). Un tratamiento eficaz, es decir, aquel que mantiene una concentración sérica de GH <46 pmol/l (<1,0 μg/l) e IGF-1 dentro del rango normal para el sexo y la edad, disminuye la mortalidad a los valores propios de la población general. En personas con acromegalia no tratadas, la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, respiratorias y neoplásicas es 2-4 veces mayor que en la población general.
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