Definición y etiopatogeniaArriba
Enfermedad genética causada por la mutación germinal del gen RET, que se define por la presencia de un cáncer medular de la glándula tiroides asociado a una mayor predisposición para la aparición de feocromocitomas suprarrenales, de hiperparatiroidismo y en casos más raros también de neuromas mucosos u otras anomalías congénitas. Los tumores pueden aparecer en cualquier órgano en el que se exprese el protooncogén RET y, dependiendo de su localización, se clasifican en distintos síndromes clínicos. El riesgo del desarrollo del carcinoma medular de tiroides es de >95 %, feocromocitoma de un 50 %, hiperparatiroidismo de un 15-30 %, neuromas mucosos y otros defectos que forman parte del síndrome MEN2B ~5 %, y en portadores de la mutación RET 918 es del 100 %.
Cuadro clínico e historia naturalArriba
1. Síndrome MEN2A: es el más frecuente; el primero en manifestarse es, en general, el carcinoma medular de tiroides →Cáncer de tiroides, que puede acompañarse de feocromocitoma →Tumores secretores de catecolaminas (3.ª o 4.ª década de la vida). El hiperparatiroidismo primario →Hiperparatiroidismo aparece como último y es el menos frecuente. Algunas de las mutaciones del gen RET se relacionan con un riesgo muy bajo de feocromocitoma y no predisponen al hiperparatiroidismo: en tales casos se desarrolla el carcinoma medular tiroideo familiar (CMTF).
2. Síndrome MEN2B: el carcinoma medular de tiroides es particularmente agresivo y se desarrolla ya en la infancia. Se acompaña de un conjunto de anomalías fenotípicas que incluye sobre todo neuromas y neurogangliomas mucosos (lengua de apariencia "deshilachada", labios abultados, trastornos funcionales del intestino grueso por causa de presencia de los neuromas submucosos), y otros síntomas esqueléticos característicos: mandíbula alargada, a menudo hábito marfanoide. El desarrollo de feocromocitoma puede ocurrir más temprano que en el caso de MEN2A.
DiagnósticoArriba
Procedimiento diagnóstico:
1) evaluar la función hormonal de los tumores
2) ante cualquier caso de carcinoma medular de tiroides se debe realizar un test genético para identificar mutación de gen RET.
Criterios diagnósticos
Para establecer el diagnóstico es decisiva la identificación de la mutación del gen RET que permite diferenciar entre formas familiar y esporádica del carcinoma medular de tiroides. En el síndrome MEN2A posteriormente puede desarrollarse un feocromocitoma y, con menor frecuencia, hiperparatiroidismo (no es necesaria la presencia de ambos para el diagnóstico), y en el síndrome MEN2B el diagnóstico es facilitado por la presencia de un característico conjunto de anomalías fenotípicas (→más arriba). Puede también aparecer un feocromocitoma, pero nunca se desarrolla el hiperparatiroidismo. Un examen genético de los enfermos con carcinoma medular de tiroides permite detectar la mutación del gen RET en un 95 % de los enfermos con antecedentes de MEN2 y en un 10 % sin estos antecedentes.
Diagnóstico diferencial
Tomar en consideración otros síndromes hereditarios; no es necesario diferenciarlo del MEN1, ya que a pesar de su denominación, ambos síndromes presentan diferencias fundamentales. Si en el cuadro clínico predomina el feocromocitoma → realizar el diagnóstico diferencial con el síndrome feocromocitoma-paraganglioma (dependiendo del tipo de mutación, prevalecerán paragangliomas no funcionantes o feocromocitomas suprarrenales y extrasuprarrenales [es decir, paragangliomas funcionantes]; pueden ser malignos) y, con menor frecuencia, con la enfermedad de Von Hippel-Lindau.
TratamientoArriba
Las reglas del tratamiento de los tumores que se presentan en el síndrome MEN2 son las mismas que en caso de su ocurrencia esporádica. Antes del tratamiento quirúrgico del carcinoma medular de tiroides es necesario excluir el feocromocitoma. En caso de coexistencia de estos 2 tumores, primero se debe realizar la cirugía del tumor suprarrenal y después la del tumor tiroideo (incluso en casos de carcinoma medular avanzado). El tratamiento de las formas avanzadas con inhibidores de tirosina-cinasa tiene carácter paliativo.
Procedimiento con pacientes portadores de la mutación del gen RET
La detección y caracterización de la mutación del gen RET obliga a realizar un examen genético en todos los familiares del enfermo, especialmente de primer grado. En los niños el momento óptimo para realizar el examen es: en familias con MEN2A <5 años (en caso de resultado positivo a esta edad, está indicada la tiroidectomía total profiláctica), en familias con MEN2B <1 año debido al desarrollo más temprano y mayor agresividad del cáncer (en caso de confirmar el estado de portador de la mutación está indicado realizar la tiroidectomía total lo más rápidamente posible para prevenir el desarrollo de carcinoma medular).
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