Cáncer de tiroides

Definiciones y etiopatogeniaArriba

Cáncer de tiroides: neoplasia maligna que se origina en

1) Células foliculares de la tiroides:

a) tumores diferenciados (differentiated thyroid carcinoma, DTC; >85% de los casos): cáncer papilar (la gran mayoría) y cáncer folicular, así como

b) carcinoma papilar pobremente diferenciado (poorly differentiated thyroid carcinoma, PDTC; 2-5 %)

c) cáncer anaplásico (no diferenciado; ATC; 2-5 %).

2) De células C (parafoliculares) de la tiroides, productoras de calcitonina: cáncer medular (5 %).

Otro tipo de neoplasia maligna de escasa incidencia es el linfoma primario de tiroides (el más frecuente es el tipo MALT →Linfomas no Hodgkin).

Microcarcinoma de tiroides: foco de cáncer papilar único en la pieza quirúrgica, ≤1 cm de diámetro, sin metástasis ganglionares ni a distancia. No produce manifestaciones clínicas.

El diagnóstico posoperatorio de “neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares papilares” (noninvasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features, NIFTP) corresponde a una neoplasia que debe controlarse con atención, pero sin necesidad de tratamiento posterior al diagnóstico. En la clasificación de los tumores tiroideos de la OMS (2017) los tumores de células de Hürthle (células oxífilas), es decir carcinoma de células de Hürthle y adenoma de células de Hürthle, conforman un grupo independiente.

Factores de riesgo: exposición a radiación ionizante, que es el único factor de riesgo comprobado de cáncer de tiroides (carcinoma papilar), especialmente si la exposición tuvo lugar en la infancia (p. ej. radioterapia para el tratamiento del linfoma de Hodgkin); déficit de yodo en el medio ambiente (en zonas con deficiencia de yodo aumenta la prevalencia del cáncer folicular); factores hereditarios (en ~25 % de los casos el cáncer medular tiroideo es hereditario, causado por una mutación germinal activadora del gen RETSíndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2)); oncogenes, p. ej. mutación activadora del gen BRAF (es la mutación más frecuente en el cáncer papilar de tiroides, en cuyo caso el pronóstico es un poco peor).

El aumento de la incidencia de cáncer de tiroides puede deberse al creciente papel del diagnóstico ecográfico, el cual permite que cada vez más a menudo se detecten pequeñas alteraciones ecoestructurales asintomáticas. Existen dudas si estos casos de cáncer de tiroides son una verdadera amenaza para la vida del enfermo y si el diagnóstico de los mismos no resulta en un tratamiento innecesario. Por esta razón, la ATA y la ETA recomiendan no realizar biopsias de estos focos hasta que alcancen un diámetro de >10 mm (→Bocio multinodular no tóxico).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

No es característico. Los nódulos malignos en la fase de desarrollo no se diferencian de los benignos, por lo que para el diagnóstico precoz debe realizarse una PAAF, aunque este método no siempre permita distinguir las lesiones benignas de las malignas. La historia natural depende del tipo histológico. El crecimiento de los tumores diferenciados suele ser lento. Rara vez se detecta un rápido crecimiento de los nódulos, un aumento de la consistencia, adherencia a los tejidos subyacentes o ronquera (síntoma de infiltración del nervio laríngeo recurrente). Un aumento de tamaño brusco y visible del nódulo en la exploración física, con una infiltración extensa de las estructuras adyacentes, es uno de los signos más característicos de cáncer anaplásico (no diferenciado) de tiroides → el paciente debe derivarse inmediatamente al oncólogo. A veces la primera manifestación es la aparición de adenopatías yugulares metastásicas. Rara vez se diagnostica a partir de metástasis a distancia. La presencia de metástasis que no captan yodo es particularmente desfavorable. El dolor y la disnea son los primeros síntomas solo del cáncer no diferenciado. En el cáncer medular el síntoma característico, aunque infrecuente, es la diarrea (causada por una secreción excesiva de calcitonina y otras sustancias biológicamente activas).

DiagnósticoArriba

El diagnóstico definitivo del cáncer de tiroides se basa en exámenes posoperatorios: anatomopatológico e histológico (el diagnóstico establecido basándose en la PAAF es preliminar). El diagnóstico del cáncer diferenciado se confirma también en la gammagrafía de cuerpo entero por la presencia de metástasis a distancia captadoras de yodo. No es posible diagnosticar el cáncer folicular basándose en un examen citológico, a no ser que el nódulo vaya acompañado de metástasis. El cáncer anaplásico (ATC) se origina a partir del DTC o PDTC, por lo que ambos a menudo coexisten en un solo tumor, y el ATC conserva las mismas mutaciones que el tumor primario, aunque sin características morfológicas de las células foliculares (por lo que en la descripción histológica se denomina como "cáncer no diferenciado"). El cáncer medular puede diagnosticarse con una alta probabilidad basándose en una elevada concentración sérica de calcitonina, que acompaña a un nódulo tiroideo.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) Niveles séricos de TSH: con el fin de descartar las alteraciones de la función tiroidea.

2) Niveles séricos de calcitonina muy elevados (>100 pg/ml) en un enfermo con un nódulo tiroideo confirman el diagnóstico del carcinoma medular (tras excluir carcinoma neuroendocrino secretor de calcitonina, p. ej. pulmonar).

3) Niveles séricos de Tg: marcador de enfermedad residual y de progresión de los cánceres diferenciados de tiroides tras un tratamiento radical. No tiene relevancia en el diagnóstico del cáncer antes de la cirugía. Si los niveles son bajos tras la cirugía, la elevación posterior indica recurrencia del cáncer. Los siguientes valores son indicativos de remisión de la enfermedad: <1 µg/l durante el tratamiento con levotiroxina, <1-2 µg/l tras la estimulación con tirotropina exógena (tirotropina recombinante humana) o endógena (tras un intervalo de 4-6 semanas sin L-T4). Para interpretar los resultados es imprescindible determinar anticuerpos anti-Tg, que deberían estar ausentes.

2. Pruebas de imagen: ecografía cervical (tiroides y ganglios linfáticos). No hay signos ecográficos patognomónicos de malignidad en los nódulos tiroideos, si bien puede haber signos de alta sospecha (indicaciones para la PAAFBocio nodular no tóxico). Las adenopatías tienen indicación de PAAF y menos frecuentemente de biopsia quirúrgica.

Gammagrafía con 131I

1) Tiroidea: es útil para el diagnóstico diferencial del nódulo tóxico o de la tiroiditis subaguda. La probabilidad de cáncer en caso de un nódulo no funcionante es la misma que en otros tipos de nódulo, mientras que en caso de nódulo autónomo solitario la probabilidad es menor (2 %).

2) De cuerpo entero: tiene gran importancia en la evaluación posoperatoria del estadio del cáncer diferenciado de tiroides. La identificación de focos de captación a nivel del esqueleto o de los pulmones casi siempre equivale a diagnosticar metástasis (se detectan incluso micrometástasis, no identificables con otros métodos radiológicos).

TC de tórax: puede evidenciar metástasis pulmonares.

TC del cuello y de mediastino superior: indicado en enfermedad localmente avanzada con el fin de evaluar la idoneidad del tratamiento quirúrgico, así como en caso de sospecha de metástasis. En el cáncer diferenciado la administración de medios de contraste yodados puede interferir con el tratamiento posterior con radioyodo, el que debiera postergarse hasta 2 meses después del uso de medio de contraste.

3. Exámenes morfológicos: examen citológicoBocio nodular no tóxico y tabla 9.4-2. Un rasgo característico de los cánceres diferenciados es la expresión de Tg en células (en la  inmunohistoquímica). Para el diagnóstico del cáncer medular y del linfoma se necesitan datos clínicos y exploraciones inmunohistoquímicas adicionales, que no se incluyen en los exámenes rutinarios. Examen intraoperatorio: permite diagnosticar el bocio no neoplásico, cáncer papilar, cáncer medular y cáncer no diferenciado. El riesgo de deformación mecánica de la lesión antes de ser fijada constituye una limitación importante. No permite distinguir inequívocamente entre adenoma y carcinoma folicular, por lo que no se recomienda en caso de diagnóstico citológico de "sospecha de neoplasia folicular". Examen histológico: en el resultado deben indicarse con precisión el tipo y variedad del cáncer tiroideo, así como los datos relativos al tamaño del tumor y su clasificación según TNM. Es la prueba más importante en el diagnóstico de cáncer de tiroides e influye en el tratamiento empleado. Sobre la base de sus resultados y teniendo en cuenta tales factores, como el grado de resección del tumor, cantidad de focos neoplásicos, extensión extratiroidea, angioinvasión, cantidad, tamaño y extensión extranodal de los ganglios linfáticos afectados, concentración sérica de Tg después de la cirugía y la presencia de metástasis a distancia, se estima el riesgo de recidiva. De esta manera, se diferencian neoplasias de riesgo bajo, moderado y alto (→tabla 9.5-1).

4. Otras pruebas diagnósticas:

1) exploración laringológica (antes y después de la cirugía): evaluación de la movilidad de las cuerdas vocales

2) niveles séricos de calcio: evaluación de la función de las glándulas paratiroides tras una tiroidectomía total.

TratamientoArriba

Las diferencias en el tratamiento de los cánceres diferenciados, cáncer medular y cáncer no diferenciado se deben a la distinta biología de cada una de estas neoplasias, y se refieren principalmente al manejo posoperatorio. En las siguientes etapas de diagnóstico y tratamiento del carcinoma papilar y folicular debe actualizarse la estadificación del cáncer. Esto permite hasta cierto punto individualizar la intensidad del tratamiento según el riesgo de recurrencia.

Tratamiento del cáncer papilar y folicular

Tratamiento quirúrgico

1. Cáncer diagnosticado antes de la cirugía (independientemente del tamaño del foco neoplásico). Está indicada la tiroidectomía total extracapsular, en ocasiones junto a linfadenectomía de las cadenas ganglionares centrales, y en caso de metástasis yugulares laterales, también lateral del cuello. No es imprescindible la extirpación total de la tiroides en caso de cánceres de bajo riesgo de recurrencia. Se admite la lobectomía total de un lóbulo con el istmo en casos del foco único de cáncer papilar con un diámetro de ≤1 cm, limitado a tiroides (microcarcinoma) sin metástasis ganglionares cuanto no hay indicaciones claras para la cirugía bilateral (p. ej. lesiones en el lóbulo contralateral visibles en ecografía o enfermedad de Graves-Basedow concomitante), y el paciente dio su consentimiento para realizarla. Se está debatiendo la posibilidad de limitar la extensión de la cirugía en aquellos casos de cáncer de tiroides de bajo riesgo tras descartar de manera definitiva las metástasis ganglionares a la lobectomía de un lóbulo con el istmo. Se admite también la posibilidad de no realizar una linfadenectomía profiláctica de las cadenas ganglionares centrales en caso de un estadio no muy avanzado de enfermedad y cuando no se observan signos de afectación de ganglios linfáticos en la ecografía preoperatoria ni en la evaluación intraoperatoria.

2. Cáncer diagnosticado después de la cirugía: en general está indicada la tiroidectomía total secundaria de la parte restante de tiroides (con excepción del diagnóstico de microcarcinoma o cáncer de bajo riesgo), no obstante la decisión debe estar tomada por un equipo multidisciplinar formado en cada unidad especializada en el tratamiento de cáncer de tiroides, teniendo en cuenta la voluntad del paciente. La intervención debe realizarse a los pocos días de la cirugía, o transcurridos 2-3 meses, tras la cicatrización de los tejidos. Las recomendaciones de la ATA (2015) contemplan una cirugía menos extensa para los casos con foco único de bajo riesgo de recurrencia.

3. Manejo en caso de microcarcinoma: el hallazgo de un foco de microcarcinoma de varios milímetros tras una intervención quirúrgica, p. ej. por EGB o por bocio multinodular, no requiere una segunda intervención para practicar tiroidectomía total siempre que se haya descartado la presencia de metástasis ganglionares o a distancia. En este caso tampoco se precisa tratamiento con radioyodo 131I. Realizar ecografías de control a los 6 y 12 meses y a los 2 años. Posteriormente, si no se detectan alteraciones ecográficas ni se sospechan metástasis, repetir cada 5 años. Controlar los niveles séricos de Tg evaluando sus cambios en el tiempo, teniendo en cuenta que la interpretación de los resultados en muchos casos es difícil debido a la presencia de restos de parénquima tiroideo. La elevación persistente de los niveles de Tg requiere de pruebas diagnósticas más específicas para descartar la recurrencia del cáncer.

Tratamiento con yodo radioactivo (radioyodo; 131I)

El tratamiento se puede administrar a partir de las 4 semanas y antes de 6 meses tras la tiroidectomía (cuando se inicia a los 9-12 meses desde la cirugía se trata de una terapia retardada) usando, como procedimiento de elección, la tirotropina recombinante (rhTSH administrada en 2 inyecciones IM en un intervalo de 24 h) para la estimulación exógena de TSH. Si no fuera posible, antes de administrar el radioyodo interrumpir el tratamiento con L-T4 durante 4-6 semanas (estimulación endógena de TSH) hasta alcanzar niveles de TSH>30 mUI/l.  Antes del tratamiento con radioyodo se deben evitar la administración de preparados con yodo y las exploraciones con contrastes yodados. Medidas de precaución →Hipertiroidismo. Según las recomendaciones de la ATA, el tratamiento con radioyodo debe estar limitado a los casos de cáncer de alto riesgo de recidiva. También la SOCHED (2020) permiten desistir del tratamiento rutinario con radioisótopos en enfermos del grupo de bajo riesgo después de la cirugía radical, si su respuesta al tratamiento es excelente.

Tipos de tratamiento en función de la estadificación de la enfermedad

1) Adyuvante: indicado tras la tiroidectomía total en pacientes con carcinoma papilar o folicular sin metástasis a distancia. El objetivo del tratamiento es la eliminación del tejido tiroideo residual después de la cirugía (ablación tiroidea), así como la destrucción de las células neoplásicas residuales clínicamente indetectables (en el lecho tiroideo, en los ganglios linfáticos y no visibles a distancia). Se está debatiendo la necesidad de aplicar el tratamiento con radioyodo en casos de cáncer de tiroides de bajo riesgo.

2) Radical: tras la tiroidectomía total por cáncer diferenciado si se encuentran metástasis a distancia captadoras de yodo, p. ej. pulmonares.

3) Paliativo: en caso de tumor primario no resecable, recurrencia local no resecable, o en presencia de metástasis a distancia que acumulan yodo de manera insuficiente para que la dosis de energía absorbida ocasione la eliminación completa. El objetivo del tratamiento es disminuir el tamaño y frenar el crecimiento del cáncer, aliviando los síntomas, p. ej. el dolor en caso de metástasis óseas.

Tratamiento con L-T4 del cáncer diferenciado de tiroides

Es necesario su uso tras la tiroidectomía. La concentración deseada de TSH dependerá del riesgo de recurrencia del cáncer. Si en enfermos con cáncer papilar o folicular de alto riesgo se ha conseguido obtener una remisión completa después del tratamiento primario (ausencia de rasgos de la enfermedad en pruebas de imagen y concentración de tiroglobulina <1 µg/l tras la estimulación con TSH), se recomienda una supresión incompleta, es decir, dosis un poco menores de L-T4 que en el tratamiento supresivo, que permitan mantener la TSH dentro del rango 0,1-0,4 mUI/l. Anteriormente  en estos casos se recomendaba la supresión completa (TSH <0,1 mUI/l, sin provocar signos de tirotoxicosis). Se debe considerar desistir de la supresión de la TSH si, después del tratamiento, el riesgo de recurrencia del cáncer es muy bajo. En enfermos del grupo del menor riesgo (pT1aN0M0), el tratamiento supresivo no es necesario (concentración deseada de TSH dentro del rango 0,4-2,0 mUI/l). En enfermos en los cuales la remisión se mantiene durante ≥5 años, se puede administrar un tratamiento de sustitución. En todos los enfermos que han recibido un tratamiento por cáncer de tiroides, debe evitarse un aumento de la concentración de TSH >2,0-2,5 mUI/l. La variabilidad en las dosis de L-T4 es muy alta y depende de la masa corporal magra. Empezar con 1,5-2 µg/kg y continuar modificando la dosis cada 6-8 semanas, basándose en la concentración de TSH determinada por la mañana en ayunas antes de ingerir la siguiente dosis de fármaco. Una vez establecida la dosis correcta, normalmente se requieren pequeñas modificaciones ulteriores y los controles de niveles de TSH se realizan con menor frecuencia (cada 3-6 meses).

Tratamiento del cáncer de tiroides resistente a la terapia con radioyodo

Sin contar los casos de cáncer no diferenciado, las metástasis a distancia afectan a <10 % de los enfermos con cáncer de tiroides. Entre ellos, un 60-70 % (es decir, <5 % de todos los enfermos) son casos refractarios al tratamiento con radioyodo. A este grupo pertenecen con más frecuencia los PDTC. También algunos cánceres diferenciados y carcinomas de células de Hürthle durante la progresión de la enfermedad pierden la capacidad de captar yodo y, en algunos casos, incluso la capacidad de producir tiroglobulina (los denominados cánceres indiferenciados de tiroides), lo que es un factor de mal pronóstico. Tras agotar las posibilidades de tratamiento con radioyodo, se emplean (sobre todo en el ámbito de ensayos clínicos o programas de tratamiento farmacológico) los inhibidores de la tirosina-cinasa de acción antiangiogénica, tales como vandetanib, cabozantinib, sorafenib o lenvatinib. Al planificar el tratamiento, se toman en consideración los síntomas y signos generales, grado de compresión de la tráquea o del esófago, intensidad de los síntomas provocados por metástasis óseas, pulmonares y/o cerebrales, así como la influencia de la enfermedad en la vida cotidiana del enfermo. La F18-FDG PET/CT permite valorar la biología de la neoplasia: una captación alta de glucosa en los focos neoplásicos es un factor de mal pronóstico. En el tratamiento en primer lugar se valora la posibilidad de emplear técnicas locorregionales (radioterapia externa, metastasectomía, ablación térmica percutánea o ablación con etanol, cementoplastia de metástasis óseas). La terapia sistémica con inhibidores de la tirosina-cinasa no se aplica hasta detectar la enfermedad metastásica progresiva.

Tratamiento del cáncer medular

La tiroidectomía total con linfadenectomía es fundamental, a pesar de lo cual, en el ~50 % de los casos no se llega a la normalización de niveles séricos de calcitonina por la existencia de micrometástasis en otros ganglios linfáticos o a distancia, como en el hígado. Tras la tiroidectomía total no se necesita un tratamiento supresivo, bastan dosis de L-T4 de restitución hasta alcanzar niveles de TSH entre 0,4-2,0 mUI/l. En la terapia del cáncer medular de tiroides agresivo, sintomático, no resecable, localmente avanzado o metastático se pueden emplear inhibidores de la tirosina-cinasa, como vandetanib o cabozantinib. Debido a una alta probabilidad de enfermedad hereditaria (→Síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2)), siempre se debe evaluar la presencia de la mutación germinal del protooncogén RET en el ADN aislado de los linfocitos de sangre periférica. Antes de la cirugía tiroidea también debe excluirse la coexistencia de feocromocitoma suprarrenal. Si se demuestra que un familiar de 1.er grado es portador de la mutación, está indicada la tiroidectomía profiláctica debido al alto riesgo de aparición de cáncer medular.

Tratamiento del cáncer no diferenciado (anaplásico)

El progreso de la enfermedad es tan rápido que en la mayoría de los casos el diagnóstico se establece en un estadio no resecable. No es posible el tratamiento con 131I (las células del tumor no captan yodo). Se recurre a la radioterapia externa o quimioterapia, aunque se trata también de medidas poco eficaces. En la terapia sistémica de los enfermos con cáncer anaplásico y mutación V600E del gen BRAF se sugiere administrar dabrafenib con trametinib. En enfermos sin mutación del gen BRAF confirmada, el tratamiento de elección es la quimioterapia con taxanos y doxorrubicina. Tras la tiroidectomía por cáncer anaplásico no se aplica un tratamiento supresivo, siendo suficiente una suplementación normal de la deficiencia hormonal.

ObservaciónArriba

Tras el tratamiento primario del cáncer de tiroides diferenciado (cirugía + terapia con radioyodo) se realiza una constante estratificación del riesgo (durante cada visita). Se toman en consideración la edad y el sexo del enfermo, el resultado del examen histológico, la extensión de cirugía y la evaluación de la respuesta al tratamiento. Dependiendo de los niveles de Tg, título de anticuerpos antitiroglobulina (anti-Tg), resultado de la gammagrafía y de las pruebas de imagen (ecografía cervical, TC, RMN, 18F-FDG PET-TC) se distinguen 4 tipos de respuesta al tratamiento (excelente, bioquímica incompleta, estructural incompleta e indeterminada), los cuales determinan la frecuencia y la extensión de las pruebas de control, así como la necesidad de seguir con el tratamiento. Los siguientes criterios (cumplidos conjuntamente) indican una remisión persistente después del tratamiento: resultado negativo de la ecografía del cuello y nivel de Tg estimulada <1 µg/l, si en las pruebas de imagen no hay signos de enfermedad neoplásica residual o recurrente.

PronósticoArriba

El cáncer papilar en estadio de microcarcinoma es totalmente curable. En los tumores <4 cm, la supervivencia a 10 los años es de un 90-95 % de los casos; mientras que en el cáncer con infiltraciones extensas de los tejidos adyacentes es de solo ~60 %. En un 5 % de los enfermos el diagnóstico se establece tardíamente y a pesar del tratamiento, solo la mitad de los casos alcanza una supervivencia de 10 años. En los casos de metástasis pulmonares captadoras de yodo se puede conseguir la remisión completa. Si todavía no son visibles en pruebas radiológicas, la probabilidad de curación puede alcanzar el 80 %. En caso de metástasis óseas, el pronóstico es considerablemente peor, incluso si captan yodo. En el cáncer folicular, la tasa de supervivencia a los 10 años suele ser ~10 % más baja. El tiempo medio de supervivencia en los cánceres indiferenciados se reduce hasta 3-5 años. El pronóstico en los cánceres diferenciados de tiroides es significativamente mejor en enfermos jóvenes (<55 años en el momento del diagnóstico de cáncer). El riesgo de recurrencia es mayor en los primeros 5 años, si bien hay que tenerlo en cuenta durante toda la vida. Por este motivo los enfermos requieren un seguimiento constante en los centros donde se ha realizado el tratamiento. Con el tiempo, los controles pueden ser menos frecuentes (cada 5-10 años). Actualmente se utiliza una constante estratificación del riesgo, basada en la respuesta al tratamiento administrado. No hay datos que confirmen el aumento en la supervivencia en enfermos tratados con inhibidores de tirosina-cinasa, sin embargo se prolonga de manera significativa el tiempo hasta la progresión de la enfermedad. El desarrollo del cáncer tiroideo no diferenciado (anaplásico) constituye una amenaza grave, ya que el tumor crece rápidamente y puede provocar una muerte repentina por asfixia. La mayoría de los enfermos que reciben tratamiento agresivo muere por metástasis a distancia (en los pulmones, huesos y/o cerebro) a los 1-2 años desde el diagnóstico.

TABLASArriba

Tabla 9.5-1. Clasificación de riesgo de recurrencia de cáncer papilar o folicular de tiroides según la ATA (2015) y la PTE (2018)

Cáncer de bajo riesgo

Cáncer papilar con todas las siguientes características:

– ausencia de metástasis locales y a distancia

– tumor totalmente extirpado en la evaluación macroscópica

– ausencia de infiltraciones extratiroideas

– el tipo histológico del cáncer (p. ej. de células altas, de células columnares, de células en tachuela) no es agresivo

– ausencia de acumulación de 131I fuera del lecho tiroideo en la gammagrafía posterapéutica tras el primer tratamiento (si se aplicó)

– ausencia de invasión vascular

– ganglios linfáticos: clínicamente N0 o ≤5 micrometástasis ganglionares (<0,2 cm en su dimensión máxima)

Carcinoma folicular bien diferenciado de tiroides con invasión de la cápsula: sin invasión vascular o <4 focos de invasión vascular

Microcarcinoma papilar de tiroides, uni- o multifocal, también con la presencia de la mutación BRAF

Cáncer de riesgo moderado

Infiltración extratiroidea microscópica

Acumulación de 131I en el cuello fuera del lecho tiroideo en la gammagrafía posterapéutica tras el primer tratamiento

Subtipo histológico agresivo

Cáncer papilar con invasión vascular

Clínicamente N1 o >5 ganglios invadidos (0,2-3 cm)

Cáncer papilar multifocal con infiltración extratiroidea y presencia de mutación BRAF

Cáncer de alto riesgo

Extensa infiltración extratiroidea

Resección incompleta del tumor

Metástasis a distancia

Alta concentración posoperatoria de Tg, sugerente de metástasis a distancia

Presencia de adenopatías metastásicas >3 cm en su dimensión máxima

Cáncer folicular con una extensa invasión vascular (>4 focos de invasión vascular)

Tabla 9.4-2. Categorías diagnósticas del examen citológico tiroideo según la clasificación de Bethesdaa

Categoría diagnóstica

Riesgo de cáncer de tiroides

Diagnósticos histopatológicos más frecuentes

Indicaciones para la siguiente PAAF

Manejo más recomendado

I — biopsia no diagnóstica o no satisfactoria

5-10 %b

Puede corresponder a cualquier categoría diagnóstica

Es necesario repetir la PAAF, normalmente a los 3-12 meses, dependiendo del riesgo. En caso de sospecha clínica de cáncer poco diferenciado es imprescindible continuar el procedimiento diagnóstico inmediatamente

Las indicaciones para la cirugía dependen del riesgo clínico de malignidad. La biopsia no diagnóstica es frecuente en quistes y tiroiditis

II — lesión benigna

<1 %b

 

(0-3 %)

– Bocio multinodular, incluidos los nódulos hiperplásicos y los nódulos coloideos

– Tiroiditis

Sí, solo cuando desde el principio en la ecografía se observan rasgos de riesgo de malignidad, cuando el aumento del tamaño del nódulo es de importancia clínica, o cuando en la ecografía aparecen nuevos factores de riesgo

Conservador

III — lesión folicular indeterminada (FLUS) o atipias de significado incierto (AUS)

2,4-5,2 %

(6-18 %)b

Categoría usada solamente cuando no es posible obtener un diagnóstico citológico preciso

(a los 3-6 meses, dependiendo del riesgo)

Este diagnóstico por sí mismo constituye una indicación para considerar el tratamiento quirúrgico en caso de presencia de factores de riesgo importantes en la ecografía

IV — neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicularc

8,2-19 %

(10-40 %)b

Puede corresponder a una lesión que no es neoplásica (≥25 % constituyen nódulos hiperplásicos o tiroiditis), o a una neoplasia benigna que no se puede diferenciar de una neoplasia maligna en el examen citológico

No, pero si se planea una cirugía se necesita una confirmación diagnóstica por otro patólogo. En nódulos que requieren observación la siguiente PAAF se realiza a los 3-6 meses, dependiendo del riesgo

En los nódulos <1cm de diámetro, si no presentan características de riesgo, se acepta el tratamiento conservador (bajo el control clínico y ecográfico estricto); en los nódulos más grandes y en caso de presencia de características de riesgo en general se necesita cirugía

V — sospecha de malignidad

75 % (45-60 %)b

Sospecha de carcinoma papilar tiroideo, carcinoma medular,  metástasis en tiroides, linfoma, cáncer anaplásico o angiosarcoma

No, pero se necesita confirmación diagnóstica por otro patólogo

Tratamiento quirúrgico

VI — neoplasia maligna

≥95-100 % (94-96 %)b

Carcinoma papilar; carcinoma medular; linfoma, metástasis en tiroides, cáncer anaplásico, angiosarcoma u otro tipo de neoplasia maligna

No, pero se necesita confirmación diagnóstica por otro patólogo

Tratamiento quirúrgico

a A partir de: Bethesda System for Reporting Thyroid Cythopathology 2017.

b Riesgo neoplásico que excluye casos de diagnóstico posoperatorio de neoplasia folicular de tiroides no invasiva con núcleos que se asemejan al carcinoma papilar, considerado actualmente como benigno según Cibas E.S., Ali S.Z., The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology, Thyroid, 2017; 27: 1341-1346.

c En el diagnóstico "sospecha de neoplasia folicular" está incluido también "sospecha de carcinoma de células de Hürthle" (antes "neoplasia oxifílica") que eleva el riesgo de malignidad (15-25%) y con mayor frecuencia es una indicación unívoca para la cirugía.