Nefropatía membranosa

Definición y etiopatogeniaArriba

La nefropatía membranosa (NM; sinónimo: glomerulonefritis membranosa, GNM) se desarrolla como resultado del daño de la membrana basal glomerular por complejos inmunes dando lugar a proteinuria. La causa de NM primaria (70-75 % de los casos de la NM) es desconocida. En un 70-80 % de los enfermos con NM primaria se detectan autoanticuerpos circulantes contra el receptor de la fosfolipasa A2 (anti-PLA2R), y en un 8-14 % autoanticuerpos contra la trombospondina u otros antígenos glomerulares (NELL-1, semaforina 3b, NCAM-1).

Causas de las formas secundarias:

1) neoplasias malignas: tumores sólidos (cáncer de pulmón, estómago, colon, próstata), linfomas, leucemias linfocíticas, melanoma; la NM puede preceder el diagnóstico de neoplasia

2) enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, tiroiditis autoinmune, vasculitis asociada a anticuerpos ANCA, enfermedades asociadas a IgG4, sarcoidosis

3) infección por VHB, VHC, VIH; más raramente sífilis y esquistosomiasis

4) fármacos: penicilamina, AINE, tiopronina, sales de litio

5) NM de novo en un riñón trasplantado, enfermedad de injerto contra huésped.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La NM se presenta a cualquier edad, más a menudo entre los 40 y 60 años. En >2/3 de los casos aparece en forma de síndrome nefrótico (la causa más común de síndrome nefrótico en adultos). En otros casos la proteinuria es subnefrótica, que en algunos casos puede evolucionar en unos años a síndrome nefrótico. La hematuria microscópica aparece en un 40-60 % de los pacientes, la hematuria es rara. La hipertensión arterial aparece de manera tardía y se da en casos de reducción progresiva de la TFG. En ~50 % de los pacientes con síndrome nefrótico se producen eventos tromboembólicos. Se producen remisiones espontáneas completas en un 5-25 % y parciales en un 25-40 %.

DiagnósticoArriba

Hay preparados comerciales para la determinación de anticuerpos anti-PLA2R, que permiten el diagnóstico de NM idiopática mediante el análisis de sangre, así como la diferenciación de la NM secundaria. El resultado positivo es de >1:10 en caso de determinar anti-PLA2R por inmunofluorescencia indirecta (IFI) y de >2 RU/ml en caso de utilizar prueba inmunoenzimática (ELISA).

Si se han descartado las causas de NM secundaria, la función renal está preservada y estable y no hay factores de alto riesgo de insuficiencia renal →Pronóstico, se puede diagnosticar la NM primaria sin realizar biopsia renal en las 2 siguientes situaciones:

1) resultado de la determinación de anticuerpos anti-PLA2R por IFI >1:10 y por ELISA >2 RU/ml, o

2) resultado de la determinación de anti-PLA2R por ELISA >20 RU/ml. Si el resultado de ELISA se encuentra en el rango 2-20 Ru/ml y el resultado de IFI es negativo, es necesario realizar la biopsia renal para diagnosticar NM. En las demás situaciones el diagnóstico de NM requiere estudio histológico de la biopsia renal. El cuadro histopatológico no permite diferenciar de manera segura la NM primaria de la secundaria.

La sospecha de GNM secundaria es una indicación para realizar el tamizaje de enfermedad neoplásica.

TratamientoArriba

1. Tratamiento de la NM primaria: inicialmente unas semanas de tratamiento con IECA o ARA-II (presión arterial objetivo ≤125/75 mm Hg), lo que conduce a la reducción de proteinuria en un 40-50 % de los pacientes.

2. Se deben eliminar los factores que aceleran la progresión de la ERC →Enfermedad renal crónica (ERC), tratar la hiperlipidemia →Enfermedad renal crónica (ERC), prevenir la ETV →Profilaxis primaria de la ETV.

3. Tratamiento inmunosupresor. Hay que tener en cuenta en las siguientes situaciones: proteinuria constante >4 g/d sin tendencia a reducirse a pesar de la administración de IECA o ARA-II durante ≥6 meses; síntomas significativos y complicaciones del síndrome nefrótico que producen un deterioro de la condición física y constituyen un peligro para la vida; aumento de los niveles de creatinina sérica ≥30 % durante 6-12 meses desde el diagnóstico (sin otra causa evidente) y TFGe >25-30 ml/min/1,73 m2. Administrar glucocorticoides y citostáticos según el siguiente esquema: metilprednisolona 0,5-1,0 g/d en infusiones iv. durante 3 días, desde el 4.º día hasta el final del 1.er mes, prednisona VO 0,5 mg/kg/d, durante los siguientes 30 días usar clorambucilo VO 0,15-0,2 mg/kg/d o ciclofosfamida VO 2 mg/kg/d; repetir el ciclo (prednisona durante 30 días y citostático durante los siguientes 30 días) 3 veces en 6 meses. Esquema alternativo: ciclosporina VO 3,5-5 mg/kg/d (con prednisona 0,15-1,0 mg/kg/d) o tacrolimus VO 0,05-0,075 mg/kg/d, durante 6 meses. Al conseguir la remisión mantenida se puede reducir la dosis del inhibidor de la calcineurina en un 50 % cada 4-8 semanas y continuar el tratamiento durante ≥12 meses. Si la remisión no se produce en un plazo de 6 meses, suspender el tratamiento. Antes de la remisión se observa la desaparición de los autoanticuerpos o una reducción significativa de su título. Se debe evaluar la eficacia del tratamiento inmunosupresor en una observación de ≥6 meses desde su conclusión.

Criterio de eficacia del tratamiento

1) remisión completa: disminución de la proteinuria hasta <300 mg/d demostrada en 2 determinaciones realizadas a intervalo de ≥1 semana y concentraciones normales de creatinina y albúmina séricas

2) remisión parcial: disminución de la proteinuria hasta 300-3500 mg/d y disminución en ≥ 50 % en relación a los valores pico demostrada en 2 determinaciones realizadas a intervalo de ≥1 semana, mejoría o normalización de la concentración de albúmina, y estabilización de la concentración de creatinina sérica.

PronósticoArriba

En la mayoría de los casos la eliminación de las causas conduce a la resolución de la NM secundaria. En la NM posmedicamentosa, después de suspender la penicilamina o las sales de oro, la proteinuria casi siempre remite (en un promedio de 9-12 meses, a veces 2-3 años). Después de suspender el tratamiento con los AINE la proteinuria desaparece en el curso de 1-36 semanas.

Los factores de riesgo alto de insuficiencia renal (se desarrolla en ~40 % de los enfermos a los 15 años de duración de la enfermedad) incluyen: TFGe inicial <60 ml/min/1,73 m2, disminución de TFGe en ≥20 % en los últimos 12 meses sin otra causa, proteinuria persistente >8 g/d durante >6 meses, pérdida de IgG con orina >250 mg/d. Los factores de riesgo moderado de insuficiencia renal incluyen: TFGe normal, proteinuria inicial >4,0 g/d sin una disminución en >50 % durante 6 meses de tratamiento con inhibidores del sistema RAA, concentración de anticuerpos anti-PLA2R <50 RU/ml. Los factores de riesgo bajo de insuficiencia renal incluyen: TFGe normal, proteinuria <3,5 g/d, y/o concentración de albúmina sérica >3,0 g/dl.