Alteraciones de la hemostasia en las enfermedades hepáticas

Definición y etiopatogeniaArriba

En las enfermedades hepáticas se presentan alteraciones de la hemostasia de carácter tanto pro- como anticoagulante, por lo que en la cirrosis hepática compensada la hemostasia está en general en equilibrio. La descompensación de la cirrosis hepática conduce a la pérdida de este equilibrio, lo que puede causar tanto sangrados como complicaciones trombóticas (o ambos simultáneamente). La pérdida progresiva de parénquima hepático se asocia con una disminución de todos los factores de la coagulación en el plasma a excepción del fibrinógeno, así como del FVW (producido en las células endoteliales y megacariocitos) y del FVIII (también producido en las células endoteliales), cuya actividad puede incluso aumentar. Los niveles de fibrinógeno disminuyen en fases avanzadas de cirrosis hepática. La frecuente trombocitopenia se debe a hiperesplenismo y a una disminución en la producción de trombopoyetina hepática, así como a un eventual abuso de alcohol o infección por el VHC. También se producen, entre otros, la disfibrinogenemia, las alteraciones de la función plaquetaria y, eventualmente, la hiperfibrinólisis. La alteración de la hemostasia primaria también puede deberse a la anemia, que es frecuente en la cirrosis. En la cirrosis compensada la trombocitopenia y la trombocitopatía son compensadas por el aumento de la actividad de FVW, mientras que la actividad disminuida de los factores de coagulación es compensada por la disminución de la actividad de anticoagulantes naturales. El mayor riesgo de trombosis está favorecido por el aumento de la actividad del FVW y del FVIII, y por la disminución de la actividad de la ADAMTS13, la antitrombina, la proteína C y la proteína S. La propensión al sangrado, que con frecuencia se observa en enfermos con cirrosis hepática descompensada, puede también estar provocada por otros mecanismos coexistentes, como hipertensión portal, infecciones bacterianas e insuficiencia renal. También puede existir un desequilibrio en favor de la trombosis, por la presencia de factores de riesgo tromboembólico típicos.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

A excepción de las hepatitis fulminantes, no suele observarse mayor propensión al sangrado en caso de insuficiencia hepática aguda. Una pequeña alteración de la coagulación no suele tener consecuencias clínicas en casos de cirrosis hepática. Los sangrados en cirrosis hepática pueden deberse a las alteraciones de la hemostasia (sangrados de heridas y de mucosa provocados por diátesis hemorrágica y sangrados provocados por coagulación intravascular acelerada y fibrinólisis), pero en general no guardan relación con la misma: son efecto de la hipertensión portal. También está aumentado el riesgo de trombosis venosa profunda (en las extremidades inferiores y en la vena porta) y puede presentarse trombosis arterial (ACV, infarto de miocardio).

DiagnósticoArriba

Los resultados de las pruebas de laboratorio (TP, TTPa y recuento de plaquetas) no reflejan de manera adecuada las alteraciones de la hemostasia complejas que se presentan en el curso de cirrosis hepática. Su eventual correlación con el riesgo de sangrado puede deberse a la gravedad de la hepatopatía y no derivarse directamente de los trastornos de la coagulación reales. El diagnóstico se establece a partir de la anamnesis y los resultados del laboratorio. Se observan , entre otros: TP prolongado (uno de los índices más sensibles de disfunción hepatocitaria, que precede a otras manifestaciones de descompensación de la cirrosis hepática), TTPa normal o prolongado, frecuentemente elevación del fibrinógeno (junto con la pérdida del parénquima hepático se produce hipofibrinogenemia o hipodisfibrinogenemia), con frecuencia trombocitopenia, prolongación del tiempo de oclusión de PFA (prueba que analiza la función de plaquetas), actividad del FV y FVII reducida con actividad normal o aumentada del FVIII, aumento de la actividad del FVW, dímeros D normales o ligeramente aumentados, otras alteraciones de laboratorio de cirrosis hepática o de insuficiencia hepática aguda.

Diagnóstico diferencial

Sangrado en el curso de:

1) CID: déficit de fibrinógeno y elevación plasmática de los productos de degradación de fibrinógeno y de la fibrina (FDP y dímeros D), aunque en las enfermedades hepáticas las concentraciones de FDP y de dímeros D también pueden estar aumentadas; disminución de la actividad del FVIII

2) déficit de vitamina K: actividad reducida del FVII, FIX, FX con concentraciones normales del FV, FVIII y fibrinógeno.

TratamientoArriba

1. Teniendo en cuenta la complejidad de las alteraciones de la hemostasia, estas no deben corregirse en enfermos sin sangrado.

2. Sangrado de las varices esofágicas o del estómago →Hemorragia digestiva.

3. Iniciar el tratamiento en caso de hemorragia activa provocada por trastornos de la coagulación:

1) crioprecipitado 1-2 uds./10 kg o concentrado de fibrinógeno 1-2 g, si la concentración de fibrinógeno es <1,0 g/l (o en caso de disfibrinogenemia)

2) transfusión del PFC (10-15 ml/kg cada 12-24 h) en caso de un déficit importante de factores de coagulación

3) concentrado de plaquetas, si el recuento es <50 000/µl

4) vitamina K (fitomenadiona) 10 mg iv. en enfermos con sospecha de deficiencia (p. ej. en colestasis o desnutrición avanzada)

5) CCP o (con mucha menor frecuencia) rFVIIa, en caso de hemorragias masivas persistentes; pueden aumentar el riesgo de trombosis en enfermos con daño hepático grave

6) inhibidores de la fibrinólisis: ácido tranexámico 10-15 mg/kg/h iv., en caso de la hiperfibrinólisis diagnosticada a partir de las manifestaciones clínicas (salida persistente de sangre venosa tras lesiones de piel, sangrado persistente de la mucosa y submucosa).

4. Manejo en el período perioperatorio

Los sangrados asociados a intervenciones invasivas en pacientes con cirrosis hepática pueden asociarse a las alteraciones de la hemostasia, aunque con mayor frecuencia se deben a otros factores (p. ej. hipertensión portal). Una transfusión de componentes sanguíneos y de hemoderivados para corregir los trastornos de la hemostasia realizada antes del procedimiento no previene este tipo de sangrados. No determinar de rutina INR ni TTPa para evaluar el sistema de coagulación antes de un procedimiento invasivo. En caso de intervenciones con alto riesgo de sangrado, la información sobre los valores iniciales de INR, TTPa y recuento de plaquetas puede ser útil en caso de sangrado (→tabla 1). Evaluar el riesgo de sangrado antes de procedimientos invasivos teniendo en cuenta:

1) el tipo de intervención (clasificación en intervenciones de riesgo de sangrado alto y bajo →tabla 1, →tabla 2, y →tabla 1 en Endoscopia del segmento superior del tracto digestivo (esofagogastroduodenoscopia, panendoscopia)

2) los factores de riesgo asociados a la hepatopatía (los pacientes con hipertensión portal avanzada o con cirrosis descompensada tienen mayor riesgo de sangrado tras una intervención)

3) los factores de riesgo asociados a las comorbilidades (insuficiencia renal, uso de anticoagulantes, infección concomitante o inflamación sistémica).

Identificar los factores de riesgo de sangrado modificables y corregirlos antes de las intervenciones invasivas, sobre todo procedimientos programados con alto riesgo de sangrado. Además, corregir los déficits de hierro, ácido fólico y vitaminas B6 y B12.

En caso de trombocitopenia en enfermos con cirrosis hepática sometidos a intervenciones invasivas, cuando el potencial sangrado no puede controlarse con hemostasia local, el manejo depende del recuento de plaquetas inicial:

1) >50 000/μl → no transfundir concentrado de plaquetas y no administrar agonistas del receptor de la trombopoyetina (AR-TPO)

2) 20 000-50 000/μl → la decisión sobre transfundir concentrado de plaquetas debe ser individualizada

3) <20 000/μl → la decisión sobre transfundir concentrado de plaquetas o administrar AR-TPO (avatrombopag, lusutrombopag) debe ser individualizada.

Los principios de manejo perioperatorio de los enfermos con cirrosis hepática que reciben anticoagulantes son iguales que en pacientes sin cirrosis, y la vigilancia después del procedimiento debe realizarse según los principios generales →Principios generales del tratamiento anticoagulante.

5. Tratamiento anticoagulante, incluida la profilaxis, según las reglas establecidas →Principios generales del tratamiento anticoagulante, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado por varices esofágicas (→tabla 5 en Enfermedad tromboembólica venosa (ETV)). Tratamiento de la trombosis de la vena porta →Trombosis de la vena porta. Los ACOD pueden utilizarse con precaución en enfermos con cirrosis hepática en clase A o B (con cuidado en clase B) de Child-Pugh, y no están recomendados en clase C.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

El lusotrombopag y el avatrombopag no están disponibles en la mayoría de los países de América Latina. El eltrombopag se utiliza con frecuencia en trombocitopenia y cirrosis.

TABLAS