Alteraciones de la coagulación en las enfermedades hepáticas

Definición Y ETIOPATOGENIAArriba

La pérdida progresiva del tejido hepático está relacionada con el descenso de los niveles plasmáticos de todos los factores de coagulación, a excepción del fibrinógeno (su concentración no disminuye hasta la fase avanzada de la cirrosis hepática portal), del vWF (al estar producido en las células del endotelio y en los megacariocitos) y del FVIII, cuya actividad puede incluso aumentar (también producido en las células del endotelio). El hiperesplenismo puede provocar trombocitopenia. Asimismo llega a la disfibrinogenemia y alteraciones de la función plaquetaria. En las enfermedades hepáticas coexisten alteraciones de la hemostasia de carácter procoagulante y prohemorrágico. El aumento del riesgo de trombosis puede estar relacionado con el aumento de la actividad vWF y del FVIII, así como con el descenso de actividad de ADAMTS-13, antitrombina, proteína C y proteína S. Un aumento de la actividad de tPA y un descenso de la actividad de los inhibidores de la plasmina llevan a una fibrinólisis excesiva. La propensión al sangrado, que con frecuencia se observa en enfermos con cirrosis hepática descompensada, puede también estar provocada por otros mecanismos coexistentes, como: hipertensión portal, disfunción endotelial, infecciones bacterianas e insuficiencia renal. También puede existir un desequilibrio en favor de la trombosis, como consecuencia de la presencia de factores de riesgo tromboembólico típicos. 

CUADRO CLíNICO e historia NATURAL Arriba

A excepción de las hepatitis fulminantes, no se suele observar mayor propensión al sangrado en caso de insuficiencia hepática aguda. En enfermedades hepáticas crónicas, a su vez, pueden presentarse: epistaxis, sangrado gingival, sangrado del tracto digestivo superior (más frecuentemente por varices esofágicas), hematomas, menorragia, hematuria. El sangrado en estos casos se relaciona más a trombocitopenia hiperesplénica que a déficit funcional de factores de coagulación. Puede coexistir paradójicamente un incremento en el riesgo de trombosis venosa (p. ej. trombosis de la vena porta) y de trombosis arterial (ACV, infarto de miocardio) debido, entre otros, a un disbalance en la síntesis entre activadores e inhibidores del pasminógeno, ambos producidos en el hígado.

DIAGNóSTICOArriba

Se establece sobre la base de la anamnesis y de los resultados de las pruebas de laboratorio. Se podría observar, entre otros: TP alargado, TTPa normal o alargado, usualmente asociada a esplenomegalia congestiva y muy frecuentemente incremento de la concentración de fibrinógeno, con frecuencia trombocitopenia, tiempo prolongado de oclusión de PFA, actividad del FV y FVII reducida, siendo la actividad del FVIII normal o aumentada, con actividad aumentada del FVW, concentración del dímero D normal o ligeramente aumentada, otras alteraciones de laboratorio de cirrosis hepática o de insuficiencia hepática aguda. Unos niveles bajos de FVII constituyen un factor de pobre pronóstico funcional hepático. Los resultados de las pruebas rutinarias de coagulación no reflejan la propensión a trombosis.

Diagnóstico diferencial

Sangrado en el curso de

1) CID: en casos severos puede haber reducción del fibrinógeno y aumento en la concentración plasmática de los productos de degradación de fibrinógeno y de la fibrina (FDP y dímero-D).

2) falta de vitamina K: descenso de la actividad de los factores VII, IX, X con concentraciones normales de los V y VIII.

TRATAMIENTOArriba

El tratamiento tiene que implementarse en caso de sangrado activo. El sangrado más frecuente en la cirrosis hepática (de las varices esofágicas) no es resultado principalmente de las alteraciones de la coagulación. Teniendo en cuenta el carácter complejo de las alteraciones de la hemostasia, estas no deberían intentar corregirse en enfermos sin una excesiva tendencia al sangrado. Una excepción es la preparación para una intervención quirúrgica. La cantidad de plaquetas debería estar ≥50 000-60 000/µl, aunque esto depende del tipo de intervención a realizarse, mientras que es difícil establecer unos valores mínimos de TP y de la concentración de fibrinógeno que garanticen la ausencia de complicaciones hemorrágicas.

Se usan:

1) transfusión del PFC (10-15 ml/kg cada 12-24 h) y de concentrado de plaquetas

2) 1-2 uds./10 kg del crioprecipitado o 1-2 g de concentrado de fibrinógeno: en el caso de que la concentración de fibrinógeno sea <1,0 g/l y o disfibrinogenemia

3) 10 mg iv. de la vitamina K (fitomenadiona): en enfermos con sospecha de deficiencia (p. ej. en colestasis)

4) CCP o (con mucha menor frecuencia) FVIIa recombinado (rVIIa): en caso de sangrados masivos; en enfermos con daño hepático severo aumentan el riesgo de trombosis

5) tratamiento anticoagulante, incluida la profilaxis, según las reglas establecidas →cap. 2.34, teniendo en cuenta el riesgo de sangrado por varices esofágicas

6) ácido tranexámico: a dosis 10-15 mg/kg; es recomendable solo en casos de fibrinólisis excesiva, que puede producirse en hepatopatías crónicas.