Polimialgia reumática

Definición y etiopatogeniaArriba

La polimialgia reumática es un síndrome de etiología desconocida, que se produce en personas de >50 años, en las que los síntomas predominantes son el dolor y la rigidez de los músculos de cuello, cintura escapular y/o cintura pélvica.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En América Latina, la edad de presentación de la polimialgia reumática es de 71-76 años. Además, se observa una mayor prevalencia en mujeres (74,3 % vs. 25,6 % en hombres).

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Síntomas: dolor de los músculos de cintura escapular, pélvica y del cuello, a veces más intenso por la noche; rigidez matutina que dura ≥30 min. El dolor inicialmente puede ser unilateral, más tarde simétrico, a veces impide o dificulta la elevación de las extremidades superiores. A menudo está acompañado de artritis, sobre todo en rodillas, articulación esternoclavicular y caderas. Puede aparecer edema con fóvea en manos y pies y sensación de debilidad muscular que puede evolucionar a la distrofia muscular y contracturas. Síntomas generales: febrícula, pérdida de peso, depresión. En ~20 % de enfermos coexiste arteritis de células gigantes →Arteritis de células gigantes. En la mayoría de los casos los síntomas desaparecen después del tratamiento, la recurrencia es rara.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La asociación de polimialgia reumática y arteritis de células gigantes en América Latina es del 7,44 % en promedio (3,59-14,81 %). 1/3 de los pacientes presenta recurrencias.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Análisis de sangre: VHS significativamente elevada (en general >100 mm a la 1.ª h, solo excepcionalmente normal o ligeramente elevada), elevación de reactantes de fase aguda (proteína C-reactiva, o el incremento de la concentración del fibrinógeno en el suero, que se correlaciona mejor con la gravedad de los síntomas y signos que la VHS y la proteína C-reactiva), anemia normo- o hipocrómica moderada, trombocitosis, eosinofilia, un ligero aumento de la actividad de enzimas hepáticas, especialmente fosfatasa alcalina en el suero.

2. Pruebas de imagen: la ecografía o la RMN revelan sinovitis de las articulaciones afectadas, bursitis e inflamación de vainas de tendones.

Criterios diagnósticos

Criterios de Healey:

1) dolor que persiste durante ≥1 mes, que afecta ≥2 de las siguientes áreas: cuello, hombros, cintura pélvica

2) rigidez matutina >1 h

3) respuesta rápida a prednisona (≤ 20 mg/d)

4) exclusión de otras enfermedades del sistema musculoesquelético con síntomas similares

5) edad >50 años

6) VHS >40 mm/h.

Diagnóstico diferencial

Período temprano de la AR (especialmente en ancianos) y de otras artritis, otras enfermedades sistémicas del tejido conectivo, polimiositis y otros trastornos musculares, fibromialgia (no va acompañada de aumento de VHS y proteína C-reactiva), neoplasias, osteoartritis, enfermedades neurológicas (p. ej. parkinsonismo), enfermedades óseas, infecciones, hipotiroidismo, dolor muscular de sobrecarga, depresión.

TratamientoArriba

1. Glucocorticoides: la prednisona VO 12,5-25 mg/d (u otro glucocorticoide a una dosis equivalente) debe proporcionar mejoría clínica en 2-4 semanas, frecuentemente ya en unos pocos días (desaparición de dolor y rigidez, seguida de normalización de la VHS y de proteína C-reactiva). Excepcionalmente, cuando no se logra este efecto, después de una semana intentar usar una dosis mayor (máx. de 30 mg/d) durante una semana; si no hay mejoría → verificar el diagnóstico. Si los síntomas desaparecen de una manera visible → continuar el tratamiento con un glucocorticoide, reduciendo gradualmente la dosis: p. ej. en 4-8 semanas de tratamiento reducir la dosis diaria en 2,5 mg cada dos semanas hasta 10 mg/d. Una vez lograda la remisión, hay que reducir la dosis diaria en 1 mg/d cada 4 semanas (o en 2,5 mg/d cada 10 semanas), si la remisión se mantiene. En caso de recaída, volver a la dosis inicial y reducirla gradualmente durante 4-8 semanas hasta alcanzar la dosis con la que se observó la recaída. El tratamiento debe durar ≥1 año, a menudo se extiende hasta 2 años. Recordar la prevención de osteoporosis →Osteoporosis.

En enfermos con síntomas de arteritis de células gigantes, hay que administrar de manera inmediata prednisona a dosis alta VO o iv., normalmente con tocilizumab o un fármaco inmunosupresor (metotrexato).

2. En caso de existir un riesgo elevado de efectos adversos de los glucocorticoides (comorbilidades, administración simultánea de AINE por otras causas), considerar añadir de forma precoz metotrexato a dosis de 7,5-10 mg/semana (con ácido fólico 5-15 mg/semana) o, eventualmente, tocilizumab.

3. Los AINE pueden ser útiles después del tratamiento con glucocorticoides si persisten síntomas leves a nivel muscular o articular.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En la mayoría de los casos, el tratamiento se realiza con glucocorticoides. Entre los fármacos modificadores de la enfermedad más empleados destaca el metotrexato, especialmente en pacientes que experimentan recaídas. Otros medicamentos utilizados con menor frecuencia son la azatioprina y la hidroxicloroquina.

VIGILANCIAArriba

Para verificar la eficacia del tratamiento se puede usar el índice PMR-AS, que evalúa la actividad de la enfermedad y que se calcula al sumar:

1) la concentración sérica de la proteína C-reactiva (mg/dl)

2) la intensidad del dolor en la escala VAS (0-10)

3) la actividad general de la enfermedad valorada por un médico en la escala VAS (0-10)

4) la duración de la rigidez matutina (min) × 0,1

5) el nivel de elevación que alcanzan las extremidades superiores (3 — sin movimiento, 2 — por debajo de los hombros, 1 — hasta la altura de los hombros, 0 — por encima de los hombros).

Un resultado <7 significa una actividad baja, 7-17 — actividad moderada, >17 — actividad alta.

Observar al enfermo según:

1) eficacia de glucocorticoides y los posibles efectos adversos (control de presión arterial, nivel de glucosa y electrólitos en el suero)

2) aparición de síntomas de arteritis de células gigantes; recomendar al enfermo que acuda al hospital inmediatamente después de experimentar alteraciones visuales, cefalea o claudicación mandibular

3) aparición de la enfermedad neoplásica: sobre todo en los primeros 6 meses desde el diagnóstico (los síntomas de polimialgia reumática pueden preceder a un proceso neoplásico).

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En Colombia, se reportó una prevalencia de cáncer en pacientes con polimialgia reumática del 6,8 %. En Argentina solo se identificaron cuatro casos de malignidad en 200 pacientes con polimialgia reumática.