Infección por el virus de fiebre hemorrágica del Ébola

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: 4 especies de virus del Ébola (EV), de la familia Filoviridae: ebolavirus Zaire, ebolavirus Sudan, ebolavirus Taï Forest, ebolavirus Bundibugyo. El EV puede sobrevivir en el entorno hasta 6 días. Sin embargo, es sensible a los rayos UV, a la desecación y a las altas temperaturas. Se inactiva a los 60 °C después de 1 h, o a los 100 °C en 5 min. Es sensible a los agentes desinfectantes y a los preparados que contienen hipoclorito de sodio. Es resistente a la refrigeración y congelación.

2. Patogenia: →Fiebres hemorrágicas virales: información general.

3. Reservorio y vía de transmisión: lo más probable es que el reservorio natural sean los murciélagos de la familia Pteropodidae. La infección se transmite principalmente por contacto: a través de un contacto directo de la piel no intacta, o de una membrana mucosa no lesionada, con sangre, secreciones o excreciones de una persona infectada o muerta a causa de la fiebre hemorrágica del Ébola (EVD); el material infeccioso lo constituyen los fluidos sistémicos y todos los tejidos. Para transmitir la enfermedad, es necesario que haya un contacto cercano con una persona enferma o en período de recuperación. Un contacto cercano se considera un encuentro a 1 m de distancia con un enfermo, pasar un tiempo prolongado en la misma habitación sin aplicar medidas de protección personal, o dar la mano sin guantes a una persona con EVD. Un breve encuentro con la persona infectada, como un paseo o acompañamiento por el pasillo del hospital, no se considera un contacto cercano.

La infección también se puede transmitir por vía percutánea (cortes, pinchazos con un objeto contaminado), y por vía sexual (se ha detectado EV en el semen incluso varios meses después de la infección). La transmisión respiratoria también es probable, sobre todo durante procedimientos que generan aerosoles. La persistencia de la infección en los convalecientes puede provocar la recurrencia de la enfermedad.

4. Factores de riesgo de la infección: contacto con murciélagos contagiados, con otros animales naturales de los bosques tropicales de África contagiados por EV —enfermos o muertos—, viajar a los lugares donde tiene lugar una epidemia de EVD. El personal médico y no médico puede infectarse si no atiende adecuadamente los procedimientos establecidos, no utiliza equipos individuales de protección personal durante el contacto con personas infectadas por el EV o con sus secreciones, excreciones y tejidos.

Los siguientes casos se consideran una exposición de alto riesgo de infección:

1) contacto directo cara a cara sin utilizar equipos de protección personal con una persona en la que se sospeche o se haya diagnosticado la EVD

2) contacto directo con material biológico procedente de una persona infectada por el EV o con sospecha de EVD

3) exposición percutánea o contaminación de las mucosas con material biológico procedente de una persona infectada o con sospecha de EVD

4) contacto directo con cadáveres (p. ej. participación en rituales funerarios) sin utilizar equipos individuales de protección personal en áreas endémicas de EVD

5) contacto directo con animales (o su carne) procedentes de áreas endémicas de EVD.

5. Período de incubación y transmisibilidad: 2-21 días (promedio 8-10 días). La infección se transmite de persona a persona. El período de transmisibilidad asociado a la excreción del virus se desconoce. El tiempo de detección más largo del virus en semen es ≥9 meses. No se conoce el tiempo durante el cual el virus permanece viable en otros fluidos y tejidos, y tampoco se sabe si los procedimientos médicos invasivos llevados a cabo en los convalecientes suponen un riesgo de infección del personal médico. La transmisión de un solo virión ya produce infección.

EPIDEMIOLOGÍAArriba

La EVD es endémica en regiones tropicales de África, sobre todo en áreas rurales. La enfermedad fue descrita por primera vez en 1976 durante 2 epidemias simultáneas: en Sudán y en la República Democrática del Congo (RDC). En RDC el brote se originó en una aldea situada cerca del río Ébola que dio el nombre a este tipo de virus. En el siglo XX los brotes de EVD fueron limitados tanto por su extensión, como por el número de casos. Durante la epidemia más grande de la historia que tuvo lugar en 2014-2016 en África Occidental (sobre todo Guinea, Sierra Leona y Liberia) hubo más de 28 000 casos de EVD, ~11 000 de los cuales fueron mortales.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Los síntomas de la enfermedad aparecen súbitamente. Al principio predominan la fiebre, debilidad, fatiga, escalofríos, mialgias, artralgias, cefalea intensa y pérdida de apetito. También puede desarrollarse un exantema maculopapular. En unos días aparecen síntomas gastrointestinales como diarrea acuosa, náuseas, vómitos y dolor abdominal. La conjuntivitis, odinofagia, disfagia y hemorragia digestiva se deben a la afectación de las membranas mucosas. ~50 % de los infectados presentan hemorragias a través de las mucosas y en los puntos de punción, pero las complicaciones hemorrágicas graves son relativamente poco frecuentes. Algunos enfermos desarrollan manifestaciones de insuficiencia multiorgánica y shock hipovolémico. Los trastornos neurológicos pueden estar asociados directamente a la acción del virus o a una encefalopatía secundaria a los trastornos metabólicos.

Los pacientes suelen fallecer entre el día 6 y 16 del comienzo de los síntomas a causa de una insuficiencia multiorgánica y shock.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico: pruebas moleculares realizadas solo en laboratorios de nivel de seguridad BSL-3 o BSL-4.

2. Otras: en la fase inicial de la infección se presentan trombocitopenia y leucopenia con linfopenia. Unos días más tarde se desarrolla neutrofilia. La actividad de la ALT y la AST en el suero aumenta, mientras que la concentración de bilirrubina es normal o ligeramente alta. En las formas graves de la enfermedad se observan anomalías ligadas a la insuficiencia multiorgánica.

Criterios diagnósticos

Infección probable. Coexistencia de las siguientes manifestaciones: fiebre, cefalea aguda y/o manifestaciones digestivas (dolor abdominal, vómitos, diarrea) y/o manifestaciones de hemorragia de etiología indefinida y/o insuficiencia multiorgánica o muerte súbita por causas indeterminadas en una persona que haya estado en un lugar endémico de EVD o haya contactado con una persona infectada/con sospecha de infección en los últimos 21 días.

Diagnóstico confirmado: resultado positivo mediante PCR, confirmado por una secuenciación o una prueba adicional de PCR enfocada a detectar un fragmento del genoma del virus distinto al de la primera prueba. No se puede confirmar la infección por EV sin una prueba de verificación o cuando el resultado de esta prueba sea negativo o no concluyente. En estos casos se debe extraer una segunda muestra para repetir la PCR.

EVD descartada:

1) resultado negativo de la PCR en una muestra extraída a las 48 h del comienzo de los primeros síntomas en una persona sin criterios de alto riesgo de infección

2) resultado negativo en 2 PCR, con la primera muestra extraída a las 48 h del inicio de los primeros síntomas en una persona con criterios de alto riesgo de infección, y segunda realizada a las 24 h de la primera

3) resultado negativo en 2 PCR, con la primera muestra extraída dentro de un período de 48 h del inicio de los primeros síntomas, y la segunda extraída como muy pronto al tercer día del inicio de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial

Otras fiebres hemorrágicas virales, malaria, fiebre tifoidea, sepsis.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

A día de hoy no hay ningún fármaco registrado para el tratamiento de la EVD. Los anticuerpos monoclonales humanizados ZMapp son la opción más estudiada. Los inhibidores nucleótidos/nucleósidos de la polimerasa (p. ej. favipiravir, brincidofovir y otros) están siendo ensayados en la actualidad. En el tratamiento se han realizado transfusiones de sangre de supervivientes y filtraciones de sangre.

Tratamiento sintomático

Compensación de los trastornos electrolíticos, reposición de fluidos, tratamiento sintomático de la insuficiencia multiorgánica.

COMPLICACIONESArriba

Los convalecientes pueden sufrir complicaciones tardías como cefalea, artralgia migratoria, mialgia, síndrome de fatiga crónica, trastornos de la alimentación, amenorrea, pérdida auditiva, acúfenos, orquitis unilateral, parotiditis.

PRONÓSTICOArriba

La mortalidad durante la epidemia de EVD en África Occidental (2014-2015) fue de ~40 %, y entre las personas tratadas en Europa y Norteamérica, de casi el 20 %.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva: vacunas eficaces contra el género ebolavirus Zaire

1) rVSV-ZEBOV: vacuna atenuada con un vector viral modificado genéticamente (vesicular stomatitis virus, rVSV), con una glicoproteína de superficie del EV, aprobada para su uso por la EMA y la FDA en 2019

2) Ad26.ZEBOV-GP, MVA-BN-Filo: vacuna recombinante de vectores virales, aprobada para su uso por la EMA en 2020 en el esquema de 2 dosis (la 1.ª dosis con Ad26.ZEBOV-GP y la 2.ª dosis con MVA-BN-Filo).

Las vacunaciones contra la EVD se realizaron p. ej. en RDC durante la epidemia de 2018-2020 en el personal médico y las personas de contacto utilizando la estrategia de vacunación en anillo: tras detectar un nuevo caso se vacunan todas las personas de contacto cercano y, en segundo lugar, los contactos de estas personas.

De acuerdo con las recomendaciones expandidas de ACIP (2022), se recomienda vacunar a individuos >18 años con un riesgo particularmente alto de exposición ocupacional al EV, es decir:

1) personas que tienen contacto con enfermos en las áreas del brote de EVD

2) personal médico que trabaja en los centros designados para cuidar a los enfermos con EVD (se refiere al sistema sanitario de EE. UU.)

3) personal que trabaja en laboratorios de clase BSL-4.

Métodos no específicos

1. Aislamiento de los enfermos: imprescindible. Hospitalización en unidades específicas que cumplan las condiciones de hospitalización de pacientes infectados por patógenos altamente infecciosos, cuenten con el equipo necesario para atender al paciente de forma segura y garanticen acceso a los equipos individuales de protección personal. El cuidado del paciente debe correr a cargo de un personal capacitado. Si un paciente con sospecha de infección por EV acudiera a un centro de salud no especializado, es imperativo aislarlo en una sala individual hasta su traslado a un centro especializado limitando el número de personas que contacten con él. Todas las personas que entren en contacto con un paciente con sospecha de EVD deben llevar equipos de protección personal adicionales. Se deben evitar los procedimientos médicos que afecten la integridad de la piel.

2. Equipos de protección personal empleados antes de enviar al paciente a un centro especializado: bata impermeable larga atada por detrás que cubra la ropa y la piel (se puede colocar un delantal de plástico adicional sobre todas las capas anteriores), guantes dobles adaptados por encima de las mangas de la bata/del mono, equipos de protección de ojos y cara, calzado cerrado (botas de goma a ser posible), protección de cabeza (capucha, gorro). Está indicado utilizar las mascarillas FFP2 o FFP3 (→Prevención de infecciones del personal médico).

3. Uso de preservativos durante 1 año desde haber padecido la enfermedad o hasta conseguir 2 resultados negativos de la prueba de semen mediante el método RT-PCR.

Notificación obligatoria

Sí.