Rabia

Definición y etiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: virus de la rabia (rabies virus, RABV), un virus neurotrópico de cadena ARN perteneciente a la familia Rhabdoviridae del género Lyssavirus. Se distinguen 8 genotipos. Pertenecen al genotipo 1 las cepas del virus aisladas de la mayoría de los animales, así como las cepas de laboratorio utilizadas para la producción de vacunas. Dentro de los genotipos existen numerosas variantes del RABV características para una especie animal determinada.

2. Patogenia: tras penetrar en una herida, el virus replica en las células de los músculos estriados del huésped. Unas horas después (hasta más de diez), se introduce en las terminaciones de los nervios periféricos debido a la unión con el receptor nicotínico acetilcolinérgico en la membrana postsináptica de la placa neuromuscular. A continuación, el virus se disemina en dirección centrípeta (transporte axónico retrógrado) hacia los ganglios espinales y las células de las astas anteriores de la médula espinal. Finalmente, alcanza la sustancia gris del encéfalo donde se produce una replicación masiva del virus, lo que provoca disfunción neuronal. En la siguiente etapa, el virus se disemina por todo el organismo a través de las fibras nerviosas eferentes del sistema autónomo y alcanza, entre otros, las glándulas salivales, las glándulas lagrimales, la córnea y la piel. Puede encontrarse en los nervios de los folículos pilosos, los vasos, los pulmones, el hígado, los músculos, el miocardio, los riñones, las glándulas suprarrenales y la vejiga urinaria. Se puede aislar en la saliva, las lágrimas, la orina, las secreciones respiratorias y el líquido cefalorraquídeo (LCR). La aparición del virus en la saliva puede preceder a las manifestaciones clínicas en 2-3 días. El examen histológico del tejido cerebral puede evidenciar la presencia de inclusiones citoplasmáticas (cuerpos de Negri) que contienen fragmentos de viriones o viriones enteros. La ausencia de los cuerpos de Negri no descarta la rabia. La inflamación en el SNC es poco pronunciada, ya que el virus induce la apoptosis de los linfocitos T que migran hacia las neuronas infectadas.

3. Reservorio y vías de transmisión: mamíferos. En Europa el reservorio principal del RABV y, simultáneamente, el vector del mismo es el zorro común (rabia silvestre). Además, lo transmiten otros mamíferos silvestres como martas, comadrejas, perros mapaches, tejones, jabalíes, murciélagos y, en América del Norte, adicionalmente mofetas rayadas y mapaches boreales. También padecen la rabia los animales de granja mordidos por animales silvestres o murciélagos vampiro enfermos. En el Sudeste Asiático, subcontinente indio y África predomina la rabia urbana (→Epidemiología), cuyo reservorio principal son los perros. La rabia también puede manifestarse tras la mordedura de gatos o monos. En la transmisión de la rabia son cada vez más importantes los murciélagos, con mayor frecuencia el murciélago hortelano (Eptesicus serotinus) y murciélago lagunero (Myotis dasycneme) en Europa, así como Pipistrellus sp. en América del Norte y murciélagos vampiro Desmodontidae, principalmente el vampiro común (Desmodus rotundus).

La infección se produce tras la mordedura de un animal enfermo o que está al final de la fase de incubación de la rabia. Además, la transmisión puede producirse por lamedura de heridas recientes, o por lamedura de piel o mucosa dañada. También es posible infectarse por vía inhalatoria durante la estancia en las cuevas habitadas por murciélagos. En estos casos, el virus penetra en el organismo a través de las conjuntivas o la mucosa nasal hasta las terminaciones del nervio olfatorio. De igual manera, puede producirse una infección yatrogénica a través del trasplante de los tejidos de una persona no diagnosticada (con mayor frecuencia se trata del trasplante de córnea, pero también se notificaron casos de infección a través de los órganos vascularizados, tales como el riñón o el hígado). No se detectaron casos de transmisión por vía hematógena (no hay viremia documentada).

4. Factores de riesgo: contacto cercano con animales, incluidos viajes a los países con la presencia de rabia urbana (especialmente viajes de bajo costo), el uso de medios de transporte locales, caminatas de varios días, excursiones en bicicleta, senderismo (hiking), excursionismo, tramping, jogging, caza, dormir al aire libre, exploración de cuevas y escalada (contacto con murciélagos: quiropterólogos, exploradores de cuevas, espeleólogos). Exposición ocupacional: veterinarios, funcionarios de servicio forestal, personal de laboratorio que tiene contacto con material infeccioso. La infección también puede producirse durante el despellejamiento de animales no diagnosticados (cazados, muertos), especialmente si no se utiliza protección con guantes quirúrgicos. Los niños constituyen un grupo de riesgo importante, ya que suelen tener una necesidad natural de acariciar, alimentar o abrazar a un animal. También hay que tener en cuenta el riesgo de infección al tener contacto directo con el contenido de vacunas para animales que contienen virus atenuados.

5. Período de incubación y de transmisibilidad: el período de incubación en humanos es de entre 9 días y 19 años, aunque generalmente no supera 3 meses y es más corto en caso de mordedura en la cabeza o el cuello. El animal puede volverse infeccioso (presencia de virus en la saliva) unos días antes de la fase sintomática de la infección y lo sigue siendo hasta la muerte.

EpidemiologíaArriba

La rabia es la zoonosis neurológica más mortal de todas las enfermedades virales. Se presenta en todo el mundo, excepto la región antártica, Nueva Zelanda, Japón y algunas islas. Tiene dos formas epidémicas: silvestre (sylvatic rabies) y urbana (urban rabies). Se estima que cada año debido a la rabia mueren >50 000 personas (40 % <15 años), sobre todo en Asia y África. En la actualidad, todos los casos de infección en humanos en Europa son importados.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La rabia en humanos puede cursar de forma furiosa (con agresividad, agitación psicomotora e hipersensibilidad a los estímulos externos) o paralítica. Los síntomas prodrómicos no son característicos: malestar, cefalea, trastornos del sueño (insomnio o somnolencia excesiva), aumento de la temperatura corporal. Los primeros síntomas típicos son: parestesias, prurito o dolor en el lugar de penetración del virus. Con el tiempo aparecen inquietud, agitación, ansiedad, irritabilidad, a veces depresividad. Además, pueden presentarse: dolor de nuca, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea. La mayoría de los enfermos en los cuales la infección se produjo a consecuencia del trasplante de la córnea infectada por RABV en la fase inicial de la enfermedad notifica dolor retrobulbar. La fase prodrómica normalmente dura 2-5 días.

La segunda etapa de la enfermedad consiste en encefalitis con una amplia variedad de presentaciones clínicas.  Los trastornos de la conciencia empeoran, se presentan episodios de agitación psicomotora, alucinaciones ópticas y auditivas, convulsiones focales o generalizadas, taquicardia y otras arritmias, trastornos de la respiración (normalmente hiperventilación), fiebre alta de origen cerebral. La agitación puede presentarse de manera espontánea o a consecuencia de estímulos acústicos, táctiles o visuales. Entre los episodios es posible establecer contacto con el paciente. Entonces está tranquilo y a veces consciente de su enfermedad. Las alteraciones funcionales del sistema vegetativo provocan sialorrea, lagrimeo, sudoración excesiva, reflejo pilomotor (piel de gallina), midriasis o anisocoria. El enfermo evita tragar saliva y se niega a recibir líquidos. La hidrofobia es un signo patognomónico de la rabia furiosa y se debe al miedo de una contracción violenta, muy dolorosa y desgarradora del diafragma y los músculos respiratorios accesorios que se inicia al tragar. Los estímulos como la acción de encender la luz, el grifo goteando, un sonido o ruido inesperado, o una corriente de aire, provocan la agitación y desencadenan las contracciones violentas del diafragma. Es típico el miedo al viento o a las corrientes de aire (anemofobia, aerofobia). Los episodios de agitación con las posteriores convulsiones generalizadas pueden conducir al paro respiratorio y cardíaco. Aparecen paresias y parálisis flácidas, trastornos endocrinos (diabetes insípida), trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base, a veces hipertermia e hipotermia alternante. La afectación del cuerpo amigdalino puede provocar priapismo y eyaculación espontánea. Al final de la enfermedad el paciente está en coma, predominan las alteraciones de los centros localizados en el tronco del encéfalo, puede aparecer hematemesis y se agrava el fallo multiorgánico. La mayoría de los enfermos muere en los 10 días posteriores a la aparición de los síntomas y signos de encefalitis.

En un 20 % de los casos la rabia tiene forma paralítica, en la cual no se presenta la fase de agitación. En el cuadro clínico se observan: debilidad muscular, paresias y parálisis flácidas de distribución simétrica o asimétrica, a menudo de carácter ascendente semejantes al síndrome de Guillain-Barré, fasciculaciones y pérdida de los reflejos tendinosos. Estadísticamente, los enfermos con esta forma de rabia sobreviven unos días más que los enfermos con la forma furiosa.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Detección del virus: es posible identificarlo en la saliva, LCR, sedimento urinario, sistema nervioso central y periférico, secreciones nasofaríngeas y bronquiales y en los órganos sólidos (no se ha detectado la presencia del RABV en las heces ni en la sangre).

a) Reacción de inmunofluorescencia directa: examen rutinario para la identificación de antígenos virales; también se utilizan las técnicas inmunoenzimáticas. Las muestras para el diagnóstico se toman en vida (tejido cerebral obtenido por trepanobiopsia, impresión de córnea, fibras nerviosas en una muestra de la piel tomada de la nuca a la altura de la línea del cabello (mínimo 10 pelos) o post mortem.

b) RT-PCR: prueba de alta sensibilidad y especifidad que se realiza en centros de referencia con el fin de demostrar la presencia de ARN viral en las muestras examinadas (muestra de la piel, biopsia del cerebro, LCR, saliva, folículo piloso).

c) Prueba histológica de tejido cerebral: detección de los cuerpos de Negri patognomónicos de la rabia. Son más fáciles de encontrar en el asta de Amón (hipocampo) y en las neuronas piriformes (células de Purkinje) del cerebelo.

2) Aislamiento del virus en cultivo celular o con el uso de animales de laboratorio (inoculación con tejido cerebral, saliva o LCR tomados de una persona infectada).

3) Pruebas serológicas: los anticuerpos neutralizantes específicos aparecen en la sangre y en el LCR tardíamente, a menudo incluso una semana después de la aparición de las primeras manifestaciones clínicas. La identificación de las inmunoglobulinas específicas IgM e IgG en el LCR o en el suero de una persona no vacunada contra la rabia confirma el diagnóstico. En personas vacunadas la presencia de anticuerpos específicos puede deberse a la vacunación, por lo que está indicado repetir la prueba. La observación del aumento del título de anticuerpos puede indicar la enfermedad.

Criterios diagnósticos

Caso sospechoso de rabia. Se observan manifestaciones de encefalitis, incluidos los signos patognomónicos: hidrofobia, anemofobia/aerofobia, hormigueo y dolor en el lugar de mordedura.

Caso probable: caso sospechoso de rabia con antecedentes de contacto con un animal rabioso o con sospecha de esta enfermedad.

Diagnóstico confirmado. La OMS recomienda confirmar cada caso de sospecha clínica de rabia al observar ≥1 de los siguientes criterios de laboratorio:

1) detección de antígenos del virus mediante inmunofluorescencia directa (p. ej. impresión de córnea)

2) aislamiento del virus en cultivo celular o con el uso de animales de laboratorio

3) detección de anticuerpos específicos en el LCR o en el suero de una persona no vacunada contra la rabia

4) detección de ARN viral mediante RT-PCR en el material tomado en vida o post mortem.

Diagnóstico diferencial

1. Forma furiosa: infecciones del sistema nervioso de otra etiología (sobre todo encefalitis herpética), tétanos, delirium alcohólico, trastornos disociativos y otros síndromes psiquiátricos, trastorno facticio, intoxicación por estricnina, fenotiazina, compuestos de la atropina, plantas de Cannabis.

2. Forma paralítica: síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis, mielitis transversa, mielitis flácida ascendente tipo Landry.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

No existe (los fármacos antivirales disponibles son ineficaces).

Tratamiento sintomático

Se utilizan analgésicos opioides, anticonvulsivos e hipnóticos sedantes, inducción del coma (protocolo de Milwaukee).

ComplicacionesArriba

Sobreinfecciones bacterianas.

Situaciones especialesArriba

Las personas que murieron por neuroinfección o sin diagnóstico establecido, así como las personas que en los últimos 6 meses regresaron de los países con presencia de la rabia urbana no pueden ser donantes de tejidos ni órganos sólidos.

PronósticoArriba

La mortalidad es del 100 %. Se ha descrito un solo caso documentado de sobrevivir a la rabia tras la mordedura de murciélago, en el cual se aplicó el protocolo de Milwaukee.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva →Rabia.

2. Prevención posexposición →Rabia.

Métodos no específicos

1. Evitar mordeduras de animales (p. ej. no provocarlos). En caso de mordedura de perro o gato es necesario someterlo a una observación de 15 días.

2. Manejo posexposición: lavar la herida cuanto antes bajo el agua corriente (lavar durante ~15 min), luego utilizar un desinfectante (solución de alcohol etílico al 40 %, yodopovidona, disolución acuosa de tintura de yodo al 0,1 %, agua jabonosa al 20 %, amonios cuaternarios, etc.). Las heridas no deben coserse inmediatamente después de la mordedura. También hay que recordar administrar la profilaxis posexposición antitetánica (→Difteria y tétanos).

3. Aislamiento de enfermos: cuarto de aislamiento con limitación de los estímulos externos, silenciado, oscuro.

4. Medidas de protección personal: el personal que realiza cuidados de un enfermo con rabia debe llevar puestos los guantes, la bata y la protección de los ojos, la boca y la nariz. La saliva, el LCR, las muestras de los tejidos y todo material obtenido para las pruebas diagnósticas, debe considerarse infeccioso.

5. Notificación obligatoria: sí.