Infección por VPH

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: el virus del papiloma humano, llamado también papilomavirus humano (human papillomavirus, VPH) es un virus de ADN sin envoltura. Existen más de 100 tipos de VPH.

2. Patogenia: El VPH infecta las células basales y células epiteliales escamosas. La replicación se intensifica durante la maduración y diferenciación de las células infectadas. Las células se transforman y aparecen manifestaciones clínicas de la infección por VPH en forma de lesiones exofíticas. La mayoría de las infecciones por VPH se resuelve de manera espontánea en 1-2 años, produciéndose una erradicación efectiva de la infección o el control inmunológico de la misma por debajo del nivel detectable (latencia). Las inmunodeficiencias celulares favorecen la proliferación del VPH, dificultan la erradicación espontánea de la infección y causan resistencia al tratamiento, recidiva de las lesiones, y aumentan el riesgo de desarrollo de neoplasias en caso de infección por cepas altamente oncogénicas.

Los distintos tipos de VPH demuestran predilección por determinadas partes del cuerpo, por lo que las lesiones por VPH se dividen en

1) cutáneas: se presentan por fuera de los órganos genitales externos (verrugas)

2) localizadas alrededor de los órganos genitales externos y el ano y en las mucosas (orofaríngea o de la laringe).

Los tipos de baja oncogenicidad (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72) son responsables de la aparición de verrugas en la piel y los genitales. Los tipos 6 y 11 causan verrugas genitales. Algunos tipos del VPH tienen la capacidad de integrarse con el ADN humano y son responsables de la transformación neoplásica de las células infectadas (tipos altamente oncogénicos: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59). >70 % de las neoplasias asociadas a la infección por VPH es causado por los tipos 16 y 18. Se ha demostrado una relación entre la infección por VPH y el desarrollo de neoplasias de pene, vulva, vagina, ano, cérvix, y también con neoplasias de cabeza y cuello (carcinomas de células escamosas de cavidad bucal, faringe, laringe y senos paranasales). Se sospecha que el VPH también participa en la etiopatogenia del carcinoma de células escamosas de esófago y de pulmón.

3. Reservorio y vías de transmisión: el reservorio son los seres humanos. La infección se produce por contacto sexual, contacto directo con las lesiones cutáneas o de las mucosas, o por vía vertical durante el parto (bajo riesgo de infección).

4. Período de incubación: normalmente, el período de incubación es de 2-3 meses, pero puede durar de semanas a años.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Según datos de la OPS, de las más de 35 000 mujeres que cada año fallecen en las Américas por cáncer de cuello uterino, un 70 % se asocia a infección persistente por VPH, principalmente los serotipos 16 y 18.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Las manifestaciones clínicas del VPH dependen de diversos factores, como el genotipo, la localización de la infección y el estado inmunológico. La infección por VPH puede ser asintomática, poco sintomática o clínicamente manifiesta. Las lesiones del área infectada suelen crecer lentamente (más rápidamente en personas inmunodeprimidas). En aprox. 90 % de los casos se produce una recuperación espontánea.

Síntomas: puede aparecer prurito y, dependiendo de la localización de las lesiones, trastornos de la micción o la defecación, dispareunia o ronquera.

Signos

1) Manifestaciones cutáneas

a) verrugas vulgares (→fig. 1): nódulos exofíticos de superficie irregular, de pocos milímetros y generalmente indoloras

b) verrugas vulgares localizadas en las manos y las plantas de los pies (→fig. 2 y →fig. 3).

c) verrugas planas

d) verrugas periungueales

e) verrugas filiformes

f) verrugas genitales (condilomas): localizadas habitualmente en el área de los órganos genitales externos (vulva, pene, zona perianal), tienen forma de pequeños nódulos rosados en forma de coliflor, elevados o planos, de superficie lisa o queratósica (→fig. 4)

2) Cambios en las mucosas →tabla 1.

Los cambios displásicos del cuello uterino se diagnostican en un examen ginecológico, o mediante las pruebas de tamizaje con tinción de Papanicoláu. A veces se notan poco, son planas y difíciles de distinguir de una mucosa normal.

Una forma especial de infección crónica extensa por VPH es la epidermodisplasia verruciforme (displasia de Lewandowsky-Lutz), que se determina genéticamente.

DiagnósticoArriba

El diagnóstico se realiza a partir del cuadro clínico. En caso de sospecha de lesión neoplásica se realizan pruebas citológicas y anatomopatológicas. El VPH no se puede cultivar ni se pueden infectar animales con él. Se realiza la identificación del VPH en el tamizaje para la detección del cáncer del cuello uterino y para determinar la etiología de cáncer bucofaríngeo. Para detectar el VPH y determinar su tipo se utilizan las técnicas moleculares (RT-PCR).

En mujeres es necesario realizar pruebas de Papanicoláu periódicas y, si se detectan anomalías en la imagen microscópica (displasia intraepitelial de grado bajo o alto), una colposcopia. En personas con verrugas en la zona anal, es necesario realizar periódicamente una anoscopia.

En los enfermos infectados por VPH está indicado realizar pruebas de detección de otras infecciones de transmisión sexual: sífilis, infección por VIH, VHB y VHC, además de clamidiosis y gonorrea.

Diagnóstico diferencial

1) infecciones: molusco contagioso, sífilis, herpes genital, chancro blando (chancroide), pitiriasis versicolor

2) enfermedades no infecciosas: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, liquen plano, hemorroides.

TratamientoArriba

No existen medicamentos activos contra el VPH.

Se emplea tratamiento local de las lesiones

1) invasivo: escisión quirúrgica (debe evitarse, aunque se pueden extirpar verrugas de gran tamaño con amplio margen si los métodos convencionales resultaron ineficaces), crioterapia, electrocoagulación, terapia con láser

2) conservador: consiste en la aplicación tópica de

a) inmunomoduladores (interferón α, imiquimod)

b) fármacos antiproliferativos (podofilotoxina, 5-fluorouracilo)

c) queratolíticos (ácido salicílico, ácido tricloroacético, ácido dicloroacético)

d) sinecatequina (fármaco de origen vegetal con un mecanismo de acción complejo).

Los fármacos de uso tópico están contraindicados en las lesiones displásicas o neoplásicas. No se debe aplicar podofilotoxina, 5-fluorouracilo ni interferón en embarazadas.

En caso de sospecha de neoplasia cutánea o del sistema urogenital asociada a la infección por VPH (pene, vulva, cuello uterino, ano) es necesario derivar al paciente al especialista.

ComplicacionesArriba

Las complicaciones dependen principalmente de la localización de la lesión y del tipo de VPH:

1) transformación neoplásica

2) sobreinfecciones bacterianas

3) sangrados por daño de una lesión exofítica

4) dificultades para orinar o defecar causadas por un obstáculo mecánico (p. ej. verrugas dentro de la uretra o en la zona del ano)

5) dificultades para tragar y respirar por la afectación de la garganta o la laringe.

6) las verrugas plantares confluentes pueden ocasionar dolor al caminar

7) las verrugas de la laringe, la faringe o las vías respiratorias no tratadas pueden provocar obstrucción de las vías respiratorias o ronquera

8) las verrugas cutáneas pueden afectar la vida social debido a su aspecto

9) las verrugas genitales, especialmente si son extensas, pueden causar depresión, ansiedad, abstinencia sexual e incluso disfunción sexual debida a la ansiedad.

PronósticoArriba

El pronóstico de las lesiones no neoplásicas en personas inmunocompetentes es bueno, mientras que el de las neoplasias malignas asociadas al VPH dependerá de la gravedad en el momento del diagnóstico y de las posibilidades de tratamiento.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Vacuna preventiva →Virus del papiloma humano (VPH).

Métodos no específicos

1. Educación relativa a la reducción del riesgo de infecciones de transmisión sexual. Se debe informar a los enfermos infectados por VPH sobre el riesgo de transmitir la infección a las parejas sexuales y del desarrollo de neoplasias malignas, además de la posible necesidad de realizar exámenes periódicos adecuados (prueba de Papanicoláu, colposcopia, anoscopia).

2. Aislamiento de los enfermos: emplear métodos de aislamiento de contacto (guantes) e higiene de las manos. En caso de un tratamiento invasivo durante el que se puedan producir aerosoles es recomendable utilizar protectores faciales (p. ej. pantalla facial).

3. En caso de embarazadas con infección VPH clínica en la vulva se deben considerar las indicaciones para la cesárea.

Notificación obligatoria

No.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 19.1-1. Infección por VPH: verrugas vulgares en el dorso de las manos (foto: dr. Mohannad Abu-Hilal)

Fig. 19.1-2. Infección por VPH: verrugas palmares (foto: dr. Mohannad Abu-Hilal)

Fig. 19.1-3. Infección por VPH: verrugas plantares. Los puntos oscuros en la verruga visibles en la foto ampliada son capilares trombosados. Esto permite diferenciar las verrugas plantares de los callos (foto: dr. Mohannad Abu-Hilal)

Fig. 19.1-4. Infección por VPH: verrugas genitales (foto: dr. Mohannad Abu-Hilal)