Rubéola

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: virus de la rubéola.

2. Patogenia: las rutas de entrada son las vías respiratorias superiores, el virus penetra en los ganglios linfáticos locales, donde se replica → viremia y posible infección de la mayoría de las células y de los tejidos (p. ej. linfocitos, monocitos, conjuntivas, membrana sinovial, cuello uterino, placenta).

3. Reservorio y vía de transmisión: los seres humanos son el único reservorio. La infección se transmite sobre todo por gotitas, pero también por contacto directo con material contaminado (principalmente secreción de las vías respiratorias superiores, además de orina, sangre, heces) y por vía transplacentaria (infección congénita).

4. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación es de 12-23 días (más frecuentemente 16-18 días). La transmisibilidad es mayor mientras más frecuente y prolongado sea el contacto con un enfermo (incluso en los casos asintomáticos), desde 7 días antes hasta 6 días después de la aparición del exantema. La infección del feto tiene lugar durante la viremia primaria de la embarazada, siendo el riesgo de un 85-100 % cuando el exantema en la embarazada ha aparecido durante las primeras 12 semanas del embarazo, 54 % desde la 13.ª hasta la 16.ª semana, y 25 % desde la 17.ª hasta la 22.ª semana. Existe un riesgo de que el feto se infecte en caso de una reinfección de la madre, pero es muy bajo. Los niños con el síndrome de rubéola congénita excretan el virus por la orina y por las vías respiratorias durante mucho tiempo, incluso hasta >12 meses (un 50 % hasta 6 meses, en algunos casos hasta 2 años).

Cuadro clínicoArriba

Con frecuencia (~50 %) la infección es asintomática o subclínica. En otros casos los síntomas de la rubéola aparecen de forma progresiva (no todos tienen que manifestarse).

1. Síntomas prodrómicos (duran unos días): malestar general, cefalea, mialgias, odinofagia, congestión nasal, tos seca, conjuntivitis (sin fotofobia), leve aumento de la temperatura corporal, anorexia.

2. Aumento de volumen y dolor de los ganglios linfáticos (de la nuca, occipitales, retroauriculares, cervicales): aparece un día antes del exantema y puede ser el único síntoma de la infección; puede mantenerse durante varias semanas.

3. Período exantemático: exantema tipo macular o maculopapular, rosáceo, característicamente variable. Al inicio afecta a la cara (suele aparecer primero en la zona posauricular) y al tronco, y después de 1-2 días se extiende a las extremidades. El exantema facial es similar al del sarampión (las erupciones se fusionan), pero afecta también a la zona nasogenianolabial (triángulo de Filatov). En el tronco se parece más al exantema de la escarlatina. Puede acompañarse de prurito. Remite en 2-3 días, no causa cambios de color en la piel, aunque puede ocurrir una ligera descamación de la epidermis.

4. Otros (menos frecuentes): esplenomegalia, faringitis, pequeñas manchas rojas en el paladar blando, hepatitis transitoria.

5. Rubéola congénita. Los síntomas dependen de la etapa de gestación en la que se produce la infección:

1) en las primeras semanas del embarazo → muerte fetal y aborto espontáneo

2) en el 1.er o 2.º trimestre del embarazo → numerosos defectos congénitos (cuanto más temprana es la infección, más graves son los daños, incluida la muerte del feto)

3) la infección después de la semana 22 de embarazo no es de riesgo para el feto.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

Indicadas en embarazadas y ante una posible rubéola congénita.

Identificación del agente etiológico

1) Pruebas serológicas (ELISA, inmunoensayo de fluorescencia indirecto), principal método para confirmar la infección adquirida, tiene significado epidemiológico:

a) anticuerpos IgM específicos contra el virus de la rubéola en el suero (puede producirse un falso positivo): aparecen en el 2.o día del exantema, están presentes durante ~1 mes, y aparecen de nuevo si se da la reinfección

b) aumento de 4 veces de los anticuerpos específicos IgG en el suero durante un período de 2-4 semanas; una concentración estable de los IgG indica infección previa e inmunidad.

2) Aislamiento del virus (cultivo) o de su ARN (RT-PCR) en muestra de secreción respiratoria obtenida por hisopado de faringe o nasofaringe, orina, sangre o LCR; útil en el diagnóstico de la rubéola congénita.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de rubéola se confirma únicamente con base en los estudios moleculares (ARN), y el diagnóstico probable se establece tras detectar la presencia de anticuerpos IgM específicos; el diagnóstico basado en el cuadro clínico es muy incierto, pero en la mayoría de los casos no se necesitan exploraciones complementarias (realizarlas en función del curso clínico y riesgo de complicaciones [infección del feto]). El diagnóstico de la rubéola en una persona previamente vacunada, incluso con una sola dosis de la vacuna, es poco probable.

Diagnóstico diferencial

Otras enfermedades con exantemas generalizados son:

1) infecciones: sarampión, escarlatina, infecciones por enterovirus, adenovirus, parvovirus B19, VEB, micoplasma

2) enfermedades no infecciosas: erupciones inducidas por fármacos, erupciones alérgicas.

TratamientoArriba

El tratamiento es solo sintomático:

1) artritis → AINE

2) trombocitopenia clínicamente importante → prednisona (1 mg/kg), opcionalmente: concentrado de plaquetas

3) encefalitis →Encefalitis.

ComplicacionesArriba

1. Artritis: más frecuente en adolescentes y adultos, principalmente en niñas y mujeres jóvenes (frecuencia de 1-25 %). Aparece al final del período de exantema hasta unas semanas después de su desaparición. Afecta principalmente a pequeñas articulaciones de la mano y de la muñeca, menos frecuentemente a la articulación de la rodilla y otras. Los síntomas se mantienen durante 5-10 días (con menos frecuencia varias semanas) y remiten espontáneamente sin secuelas.

2. Púrpura trombocitopénica (frecuencia <1/3000): se mantiene durante más de diez días (raramente hasta 6 meses), remite espontáneamente.

3. Encefalitis (frecuencia 1/5000): aparece durante los siguientes 7 días después de la aparición del exantema, tiene un buen pronóstico, habitualmente remite sin secuelas en una semana; la mortalidad es baja.

4. Otras (raras): miocarditis, neuritis óptica, síndrome de Guillain-Barré, aplasia medular.

PronósticoArriba

La rubéola adquirida tiene un buen pronóstico; en la mayoría de los casos, una vez contraída la enfermedad, dejará inmunidad de por vida. La rubéola congénita es de mal pronóstico (mortalidad de >15 %, retraso del desarrollo psicomotor, defectos y otras secuelas permanentes).

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva →Sarampión, parotiditis y rubéola: principal método de prevención.

2. Inmunoprofilaxis pasiva (gammaglobulina): método controvertido, utilizado solo en casos excepcionales →Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en adultos: información general.

Métodos no específicos

Aislamiento de enfermos (especialmente del contacto con mujeres en edad reproductiva): en la rubéola adquirida, hasta 7 días después de la aparición del exantema. En caso de la rubéola congénita hasta cumplir 12 meses o hasta obtener un doble resultado negativo del aislamiento del virus en muestras de nasofaringe y de la orina después del 3.er mes de vida. Los niños hospitalizados por cataratas congénitas deben ser manejados como potencialmente transmisores de la infección hasta cumplir 3 años.

Tamizaje

Estudio serológico en mujeres jóvenes no vacunadas (en caso de ausencia de documentación de la vacuna): si no se han detectado los IgG específicos → vacunar urgentemente.

Notificación obligatoria

En cada caso de sospecha o confirmación de rubéola y del síndrome de rubéola congénita.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

Los últimos casos de rubéola endémica y del síndrome de la rubéola congénita fueron reportados en las Américas en 2009. En abril de 2015 se determinó que la región había eliminado la transmisión endémica de la rubéola y la rubéola congénita, y la OPS declaró a las Américas primera región libre de la rubéola. En julio de 2019, la OPS emitió una alerta para las Américas ante el riesgo de importación y reintroducción del virus, sin embargo, hasta marzo de 2024 no se han reportado casos.