Inmunoprofilaxis de las enfermedades infecciosas en adultos: información general

DefinicionesArriba

1. Inmunoprofilaxis

1) activa (vacunación): inoculación de un antígeno o antígenos de un microorganismo con el fin de inducir una respuesta inmune específica (humoral y celular) que proteja de la infección y del desarrollo de la enfermedad

2) pasiva: inoculación parenteral de anticuerpos prefabricados de acción protectora

3) activa-pasiva: combinación de los métodos anteriores

4) preexposición: realizada antes del contacto con el microorganismo patógeno

5) posexposición: realizada en personas no inmunizadas después de la exposición a la infección en caso de las enfermedades con período más largo de incubación p. ej. rabia, y en casos excepcionales también tétanos, hepatitis B o A, sarampión, varicela.

2. Vacunas

1) Atenuadas (contienen microorganismos vivos y atenuados, es decir, más débiles y cuya virulencia ha sido suprimida); vacunas contra: tuberculosis (BCG), sarampión, parotiditis, rubéola, varicela, herpes zóster, poliomielitis (oral, OPV), fiebre amarilla

2) Inactivadas (contienen microorganismos muertos o inactivados, completos o en fragmentos [antígenos seleccionados o toxoides], ácidos nucleicos [ARNm, fragmento de ADN] que codifican una proteína antigénica completa o una subunidad relevante de la misma); vacunas frente a: difteria, tétanos, tosferina, Haemophilus influenzae tipo b, neumococo, meningococos, tifus, influenza (trivalente y cuadrivalente inactivada [IIV]), hepatitis A y B, rabia, poliomielitis (parenteral, IPV), encefalitis transmitida por garrapatas, VPH, COVID-19

3) Obligatorias (para niños, adolescentes y personas con riesgo particular de infección): contenidas en el marco de Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI). En Chile el PNI para los adultos de ≥65 años tiene disponible la vacuna polisacárida 23-valente contra neumococo (1 dosis por 1 vez) y vacuna dTaP para todas las embarazadas a las 28 semanas de gestación. La vacuna contra influenza se administra anualmente a todos los adultos ≥65 años, escolares hasta quinto año básico, embarazadas independiente de la edad gestacional y a los portadores de enfermedades crónicas.

4) Recomendadas: para individuos que están fuera de los grupos definidos en el PNI o vacunas no contenidas en el programa (p. ej. vacunas para viajeros, herpes zóster, hepatitis A, varicela, rotavirus, etc.).

3. Evento supuestamente atribuido a la vacunación o inmunización (ESAVI): cualquier trastorno de la salud que aparezca en las 4 semanas posteriores a la vacunación (o un intervalo más largo después de la vacunación contra la tuberculosis) y a consecuencia de la misma y que sea debido a un defecto de fabricación del preparado, a un error técnico durante la vacunación, o sea efecto de la respuesta individual del paciente a la vacuna.

1) Grave: muerte o situación de riesgo vital, estado que exige o prolonga la hospitalización o un detrimento permanente de la salud.

2) Serio: de intensidad particularmente alta, pero no requiere hospitalización ni supone peligro para la vida.

En la mayoría de los casos de trastornos de salud debidos a la vacunación (sospecha de ESAVI) la relación es casual (de temporalidad) y no de causa-efecto. Toda sospecha de ESAVI exige notificación del evento a las autoridades de salud correspondientes y/o al fabricante (→ Actuación).

Contraindicaciones universalesArriba

1. Vacunas atenuadas (→también las contraindicaciones específicas de cada vacuna).

1) No administrar a personas con defectos inmunitarios congénitos o adquiridos (en particular de la inmunidad celular), con inmunodeficiencias originadas por radioterapia, quimioterapia y tratamiento inmunosupresor (incluidos los glucocorticoides a dosis equivalentes >20 mg/d de prednisona durante ≥14 d, si bien se puede vacunar >1 mes después del fin del tratamiento con glucocorticoides). El uso tópico de glucocorticoides (sobre la piel, por vía nasal, por inhalación, intraarticular) o el uso de dosis sustitutivas (p. ej. en insuficiencia corticosuprarrenal) no constituye contraindicación para la vacunación.

2) No administrar a embarazadas, ni tampoco 1-3 meses antes de un embarazo planificado.

3) El intervalo mínimo entre dos dosis consecutivas o entre vacunas atenuadas diferentes es de 4 semanas (durante una misma visita, con excepción de los enfermos inmunodeprimidos, se pueden aplicar varias vacunas atenuadas, si existe la necesidad de una inmunización rápida o si se corre el riesgo de que el paciente no acuda a la siguiente visita).

4) Durante ≥2 semanas posteriores a la vacunación contra el sarampión, la varicela o el herpes zóster no administrar preparados de inmunoglobulinas (excepto preparaciones de anticuerpos monoclonales) ni hemoderivados que contengan inmunoglobulinas. Si no se ha podido prescindir de ellos, considerar la revacunación del paciente en el tiempo adecuado (3-11 meses, dependiendo del tipo de hemoderivado y de su dosis) o la determinación del nivel de los anticuerpos específicos (esto se refiere a las vacunas contra el sarampión, la varicela y el herpes zóster).

5) Mantener un intervalo de 3-11 meses (en función del tipo de hemoderivado y de su dosis) entre la administración del preparado de inmunoglobulinas o del hemoderivado y la vacunación frente a sarampión, varicela y zóster (excepto preparaciones de anticuerpos monoclonales).

2. Todas las vacunas (atenuadas e inactivadas; →también contraindicaciones específicas de cada vacuna).

1) Contraindicaciones absolutas (permanentes)

a) Reacción anafiláctica generalizada (p. ej. shock, edema de laringe o síntomas de anafilaxia de ≥2 sistemas) después de la dosis anterior es contraindicación para la aplicación de este preparado. Se debe distinguir una reacción anafiláctica secundaria a la vacunación de un síncope o de un ataque de pánico, los cuales no son contraindicación para la aplicación de las siguientes dosis del preparado (→tabla 19.11-1).

b) Reacción anafiláctica generalizada (→más arriba) a sustancias que contiene la vacuna, p. ej. proteína de huevo (encefalitis transmitida por garrapatas, fiebre amarilla), gelatina (herpes zóster y algunas vacunas contra sarampión, parotiditis, rubéola, varicela), neomicina (sarampión, parotiditis, rubéola, rabia, varicela, herpes zóster, vacuna de poliovirus inactivado, encefalitis transmitida por garrapatas), estreptomicina (vacuna de poliovirus inactivado, encefalitis transmitida por garrapatas) o gentamicina (vacuna de virus polio inactivado, encefalitis transmitida por garrapatas, algunas vacunas contra la influenza) o levadura (las vacunas contra la hepatitis B o la vacuna cuadrivalente o nonavalente contra el VPH), PEG (vacunas de ARNm contra la COVID-19), polisorbato 20 (vacuna Havrix contra la hepatitis A) o polisorbato 80 (algunas vacunas contra el VPH, influenza, meningococos grupo B, neumococo, de vector viral contra la COVID-19): contraindicación para la aplicación de este preparado.

2) Situaciones que requieren especial cautela (es decir considerar junto con el paciente si los beneficios de la vacunación superan el riesgo de las posibles reacciones adversas, o que exigen modificar el esquema o la técnica de vacunación [anteriormente: contraindicaciones relativas o temporales]): enfermedad aguda de curso grave o mediano-grave (incluida fiebre alta; enfermedad leve, p. ej. resfriado común, no constituye una contraindicación para la vacunación); exacerbación de una enfermedad crónica (hasta la resolución de los síntomas de exacerbación y estabilización del estado del paciente). El antecedente de shock anafiláctico (posterior a otra vacuna o a una sustancia que no está en la composición de vacuna dada) eleva el riesgo de desarrollo de una reacción anafiláctica generalizada (incluido el shock) posterior a la vacunación por encima del promedio.

Cualquier componente de la vacuna puede inducir una reacción alérgica generalizada (raramente, p. ej. proteína de huevo de gallina o neomicina) o localizada (más a menudo, p. ej. tiomersal, aluminio) en una persona sensibilizada. Los tapones de los viales o los elementos de jeringas precargadas de algunas preparaciones (hechos de goma natural seca) contienen látex, que es de riesgo para las personas sensibilizadas a esta sustancia. La goma sintética, a su vez, es totalmente segura en términos de alergología. Antes de aplicar la vacuna hay que familiarizarse con la información que se describe en el prospecto y evitar preparados que contengan sustancias no toleradas por el paciente en el pasado (sobre todo si provocaron una reacción anafiláctica), así como las vacunas contraindicadas (→Actuación antes y después de la vacunación).

Actuación antes y después de la vacunaciónArriba

1. Proporcionar a todo enfermo una información completa sobre los métodos de profilaxis a través de las vacunaciones, sobre las vacunaciones recomendadas y las posibles reacciones adversas de dichas vacunas. Debe hacerse hincapié en que la renuncia a la vacunación no está exenta de consecuencias negativas (riesgo de padecer una enfermedad infecciosa y de complicaciones). Asegurarse de que el paciente comprende la información entregada. Hacer un registro apropiado en la documentación del paciente (mencionar las vacunas recomendadas).

2. Realizar la vacunación en un gabinete, consultorio, hospital u otro lugar adaptado para la vacunación que tenga posibilidad de un tratamiento inmediato del shock anafiláctico (siempre tener preparados los fármacos apropiados y entrenado el esquema de actuación →Anafilaxia). En Chile las vacunas solo pueden administrarse en vacunatorios acreditados por la autoridad  sanitaria nacional.

3. Consultar la actual ficha técnica, particularmente en búsqueda de la información sobre la composición completa de la vacuna, contraindicaciones y esquema actual de vacunación, así como el aspecto correcto del preparado.

4. Tomar la decisión sobre vacunar o no al paciente sobre la base de la anamnesis previa a la vacunación y exploración física (según la necesidad, puede ser una breve inspección ocular o exploración física más detallada). Considerar las contraindicaciones de la vacunación o las situaciones que requieran tomar medidas de precaución especiales (contraindicaciones relativas). Preguntar al paciente si:

1) tiene algún síntoma hoy

2) padece enfermedades crónicas de pulmones, corazón, sangre, riñones o es diabético

3) ha tenido convulsiones, alteración o pérdida de conciencia, paresia o parálisis

4) padece alguna neoplasia maligna, leucemia, SIDA (infección por VIH) u otra inmunodeficiencia diagnosticada, o tiene bazo extirpado o lesionado

5) ha recibido en los últimos 3 meses un tratamiento con glucocorticoides, tratamiento antineoplásico o radioterapia, u otros fármacos inmunosupresores debido a una enfermedad reumática o inflamatoria del tejido conectivo, enfermedad intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) o psoriaris

6) ha tenido un trasplante de un órgano o de la médula espinal

7) ha recibido sangre, hemoderivados, inmunoglobulina o gammaglobulina en el último año

8) tiene o ha tenido problemas con la coagulación de sangre

9) en la actualidad recibe el tratamiento con un fármaco antiviral debido a herpes simple, varicela o herpes zóster, o ha recibido un antiviral en las últimas 24 h

10) es alérgico a algún fármaco, alimento, vacuna o látex

11) ha tenido un shock anafiláctico u otra respuesta alérgica grave

12) ha tenido una reacción adversa después de una vacunación

13) ha tenido síntomas después de la última dosis de la vacuna

14) ha sido hospitalizado por alguna enfermedad distinta a las enumeradas más arriba; recibe fármacos distintos a los mencionados previamente

15) ha recibido alguna vacuna en el curso de las 4 semanas anteriores

16) está embarazada (o existe alguna posibilidad de que lo esté).

La anamnesis previa a la vacunación (16 preguntas mencionadas) tiene como objetivo la identificación de los síntomas y estados que puedan suponer contraindicaciones eventuales para la vacunación o indicar situaciones que requieren tener especial precaución. La respuesta negativa a todas las preguntas indica la falta de contraindicaciones para la vacunación. La respuesta positiva o “no sé” a ≥1 pregunta indica la necesidad de profundizar la anamnesis antes de tomar la decisión de vacunar o no.

El médico que ordena la vacunación (u otro personal autorizado) asume la responsabilidad de tomar esa decisión. La orden del médico concierne a la vacuna concreta (se debe dar el nombre comercial del preparado o preparados que el paciente puede recibir). Si la enfermera ha de realizar la vacunación en el vacunatorio, se debe escribir un volante con la orden que incluya la fecha y hora del examen: la orden permanece válida durante 24 h.

5. Comprobar el aspecto de la vacuna al sacarla del embalaje original. Si no concuerda con la descripción del productor (otro color, contaminación, embalaje dañado, etc.), no se debe aplicar y hay que notificarlo a las autoridades sanitarias correspondientes (incluyendo el tipo de la vacuna, el número de serie y el número del embalaje).

6. Administrar la vacuna de acuerdo con las recomendaciones del fabricante (por lo general una inyección en la región deltoidea) al paciente sentado o recostado (si presenta síncope, lo que se observa con mayor frecuencia en adolescentes y en adultos jóvenes, puede producirse un traumatismo grave si el paciente cae al estar de pie). En caso de vacunación IM con un preparado que se presenta en viales multidosis (p. ej. contra la COVID-19), recordar que se debe determinar la longitud de la aguja según el sexo y el peso (<70 kg — 25 mm; en mujeres: 70-90 kg — 25-39 mm,  >90 kg — 38 mm; en hombres 70-118 kg — 25-38 mm, >118 kg — 38 mm).

7. Después de la vacunación indicar al paciente permanecer sentado o recostado y observarlo durante 15-30 min en busca de reacción anafiláctica o síncope. Los pacientes del grupo de riesgo elevado de reacción anafiláctica deben observarse durante ≥30 min (en situaciones especiales hasta 3-4 h).

8. Informar al paciente cuáles son las reacciones adversas (ESAVI) que deben alarmarlo y cuándo debe consultar. Pedir al paciente que avise al médico en caso de aparición de ESAVI.

9. Es imprescindible registrar la vacunación. En Chile se debe anotar en el RNI los nombres, la fecha de nacimiento, el documento de identidad, el lugar de residencia, así como el tipo de vacuna y la serie. Estos datos son necesarios para cálculos nacionales de coberturas.

10. Si la vacunación requiere dosis siguientes, fijar la fecha de la siguiente visita, apuntarla al paciente y anotarla en el expediente clínico.

Reglas de notificación de ESAVI

1. En caso de sospechar un ESAVI (en un paciente vacunado en cualquiera de los centros asistenciales o ingresado), en Chile hay que notificarlo a autoridades sanitarias locales:

1) notificar a las autoridades sanitarias correspondiente (por teléfono, fax o por correo electrónico) dentro de las 24 h de la aparición de la reacción adversa posterior a la vacuna o de obtener la información sobre la sospecha 

2) completar el formulario especial (disponible en la página web del Instituto de Salud Pública).

2. Categorías de ESAVI de notificación obligatoria

1) Reacciones locales: edema, rubor, dolor, nódulos linfáticos locales aumentados de volumen (≥1 nódulo de diámetro ≥1,5 cm), absceso en el sitio de inyección (bacteriano o aséptico); diagnosticar la reacción local excesiva si el edema sobrepasa la articulación próxima, si el edema, rubor y dolor persisten >3 días o es necesario el ingreso hospitalario.

2) ESAVI por parte del SNC: encefalopatía, convulsiones (con o sin fiebre), plexopatía braquial, síndrome de Guillain-Barré, meningitis o encefalitis. Diagnóstico:

a) encefalopatía (en las 72 h posteriores a la vacuna) si se observan ≥2 de los siguientes síntomas: convulsiones, alteraciones de la conciencia evidentes que persisten ≥1 día, un cambio evidente del comportamiento que persiste ≥1 día

b) plexopatía braquial (2-28 días después de la vacunación contra tétanos): dolor y paresia transitoria en el lado de la inyección de la vacuna

c) síndrome de Guillain-Barré (durante las 4 semanas posteriores a la vacunación): los primeros síntomas aparecen sin fiebre, alteraciones de la sensibilidad simultáneas.

3) Reacciones alérgicas: reacciones anafilácticas (en 24 h, incluido el shock), broncoespasmo (reacción asmática), espasmo o edema de la laringe (estridor inspiratorio), conjuntivitis o inflamación de la mucosa nasal, angioedema, urticaria.

4) Reacciones cutáneas: exantema similar al sarampión, a la rubéola o a la varicela, petequias (generalizadas, limitadas a las extremidades) o púrpura, cianosis de miembros, otras.

5) ESAVI después de la vacuna BCG: ulceración o pústula (de >2 cm de diámetro), linfadenopatía regional (de los ganglios axilares, supraclaviculares, cervicales u otros), necrosis caseosa o absceso ganglionar (con o sin fístula), absceso cutáneo (con o sin fístula), fenómeno de Koch, infección generalizada por el bacilo BCG, eritema nudoso, queloide en el lugar de inyección.

6) Otros ESAVI: vómitos, diarrea, artralgias, sepsis, fiebre >38 °C, trombocitopenia, orquitis, inflamación de las glándulas salivales, otras reacciones graves (en el curso de 4 semanas, p. ej. síndrome de trombosis con trombocitopenia).

Preparación de un calendario de vacunación individual para enfermos crónicos

Los principios generales de selección de vacunas y de esquemas de vacunación, así como de su realización en enfermos crónicos incluyen:

1) valoración del riesgo de infección y de sus complicaciones, así como de las consecuencias para la salud de un enfermo determinado (p. ej. mayor riesgo de hospitalización debido a la infección)

2) evaluación de la eficacia de la vacunación planificada

3) evaluación de la seguridad de vacunación y del riesgo de un ESAVI grave en este enfermo.

Esquema de elaboración de un calendario de vacunación individual (pasos a seguir):

1) Determinar el riesgo de infecciones que pueden prevenirse con vacunación

a) para todos, independientemente del estado de salud: p. ej. gripe, infecciones por neumococos o meningococos, tétanos, varicela, infección por VPH

b) debido al riesgo elevado de infección y/o complicaciones asociadas a la enfermedad crónica o a la edad del paciente: p. ej. gripe, infecciones por bacterias encapsuladas (neumococos, meningococos, H. influenzae tipo b), hepatitis B, herpes zóster

c) debido a la situación epidemiológica actual en el lugar de residencia permanente o temporal del paciente: hepatitis B, hepatitis A, sarampión, tosferina, difteria, infección por meningococos, gripe

d) asociado al estilo de vida/aficiones/exposición ocupacional: meningoencefalitis transmitida por garrapatas, rabia, hepatitis A, hepatitis B, vacunas administradas en el marco de medicina del viajero (fiebre amarilla, fiebre tifoidea, cólera, encefalitis japonesa, infección por meningococos, poliomielitis)

e) debido al embarazo: antes del embarazo planificado completar las vacunaciones contra la varicela, rubéola, hepatitis B; durante el embarazo administrar la vacuna contra la gripe y una dosis de refuerzo de la vacuna contra la tosferina (dTpa).

2) Verificar el historial de vacunación del paciente

a) evaluar el cumplimiento de las vacunaciones obligatorias y recomendadas

b) identificar las vacunaciones pendientes de realización o de completar el esquema general o aquellas que requieren administración de dosis de refuerzo.

3) Preseleccionar la vacunación necesaria sobre la base de los pasos 1 y 2.

4) Determinar el estado del paciente y el tratamiento utilizado. En caso de enfermedad neoplásica o autoinmune determinar la fase (enfermedad activa/remisión) y el tratamiento inmunosupresor pautado (actual y planificado).

5) Determinar las contraindicaciones para las vacunaciones preseleccionadas (sobre todo en caso de vacunas atenuadas) y las situaciones que requieren especial cautela.

6) En situaciones que requieren especial cautela (p. ej. enfermedad autoinmune en fase activa) evaluar los beneficios de la vacunación y el riesgo potencial de ESAVI o de exacerbación de la enfermedad de base.

7) Determinar el esquema de vacunación individual

a) en caso de personas con alteraciones de la respuesta inmune se deben tener en cuenta los esquemas para las personas inmunodeprimidas

b) en caso de tratamiento biológico hay que tener en cuenta el tiempo desde la administración de la última dosis del fármaco.

Programa de vacunación de adultosArriba

Programa de vacunación de adultos en función de la edad →fig. 19.11-1.

Programa de vacunación de adultos en función de los factores médicos del paciente (grupos de riesgo) →fig. 19.11-2.

TABLAS Y FIGURASArriba

Fig. 19.11-1. Esquema del programa de vacunación para adultos, según la edad

Fig. 19.11-2. Esquema del programa de vacunación para adultos, según el grupo de riesgo (información detallada →texto)