Toxoplasmosis

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: Toxoplasma gondii, parásito intracelular estricto de ciclo biológico complejo. Las tres formas básicas son: taquizoíto, bradizoíto y ooquiste. La fase sexual del parásito se produce en las células epiteliales de la mucosa del intestino delgado del hospedador definitivo: gato doméstico u otros felinos. Estos eliminan ooquistes que maduran (esporulan) en unos días. La fase asexual se lleva a cabo en los tejidos de los hospedadores intermediarios: mamíferos (humanos incluidos) y algunas especies de aves. T. gondii alcanza la circulación de los hospedadores intermediarios en forma de taquizoítos tras la ingesta de elementos infectantes (ooquistes esporulados o bradizoítos). En la persona infectada inmunocompetente, tras una breve parasitemia, se forman quistes tisulares (en especial en los músculos y cerebro) que contienen bradizoítos, unas formas vivas de replicación lenta que probablemente persistirán en el organismo del hospedador durante toda su vida.

2. Reservorio y vías de transmisión: los reservorios son los gatos y otros felinos. Además de la zoonosis por contacto directo con heces de felinos, se han descrito otras 3 formas de transmisión al ser humano.

1) Toxoplasmosis transmitida por alimentos:

a) alimentos (verduras, frutas), agua y manos contaminadas por ooquistes esporulados

b) ingesta de carne cruda o insuficientemente cocida de los animales infectados que contenga quistes tisulares (más frecuentemente la carne de cerdo y cordero).

2) Toxoplasmosis congénita: transmisión de los taquizoítos al feto a través de la placenta en la fase de parasitemia.

3) Toxoplasmosis accidental: contacto casual con los taquizoítos (rara vez la transfusión de sangre o de hemoderivados, en especial concentrado de leucocitos, trasplante de órganos, infección en laboratorio).

En aquellos casos en los que existe una inmunodeficiencia celular es posible que la infección se reactive a partir de los bradizoítos, presentes en los quistes tisulares, y de la transformación de estas formas latentes a taquizoítos (reactivación endógena).

3. Factores de riesgo de la infección: contacto y consumo de alimentos contaminados (verduras, agua) o carne cruda (p. ej. carne tártara, mett, mariscos), contacto con gatos y con el suelo contaminado con heces de gato (huertos, plantas de terraza).

Factores de riesgo de curso grave (forma generalizada, ocular): estados de inmunosupresión de cualquier causa, en particular la inmunosupresión después del trasplante de un órgano; quimioterapia de neoplasias malignas; tratamiento inmunosupresor por otras razones; infección por VIH; período fetal.

4. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación es de ~7 días (rango de 4-21 días). La parasitemia dura 1-3 semanas. Cuando esta ocurre en el embarazo el riesgo de infección del feto es de un 17-25 % en el 1.er trimestre, un 25-54 % en el 2.º trimestre y un 60-90 % en el 3.er trimestre. El enfermo no contagia a las personas de su alrededor.

EPIDEMIOLOGIAArriba

Afecta aproximadamente a un tercio de la población mundial, si bien la seroprevalencia de la toxoplasmosis varía entre regiones geográficas, y está en relación con el estrato socioeconómico.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

El curso clínico depende de la forma infectante del protozoo, la fuente de la infección, la patogenicidad de la cepa y del funcionamiento del sistema inmunitario. En personas inmunocompetentes más del 50 % de los casos suelen ser asintomáticos u oligosintomáticos. Pueden coexistir distintas formas clínicas.

1. Infección primaria sintomática: la forma más frecuente; predomina la linfadenopatía, sobre todo cervical de los ganglios del borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, nucales y occipitales (menos frecuentemente linfadenopatía generalizada),  dolorosa a la palpación en la fase aguda, luego indolora, no supura. A veces síntomas pseudogripales. En 1/3 de los casos sintomáticos, el cuadro se asemeja a la mononucleosis infecciosa →Infección por el virus de Epstein-Barr (VEB).

2. Coriorretinitis: puede aparecer en los casos de transmisión vertical, adquirida o en reactivaciones. Se presenta en forma de coriorretinitis aguda, cursando con visión borrosa, dolor ocular, disminución de la agudeza visual, moscas volantes, escotomas, fotofobia, epifora, nistagmo o estrabismo. Es más común en inmunodeprimidos o en transmisión congénita.

3. Reactivación e infección primaria en pacientes inmunodeprimidos: cursa con síntomas y signos derivados de la lesión de uno o más órganos internos (miocarditis, neumonía, pleuritis, hepatitis con hepatomegalia, esplenomegalia, anemia, diátesis hemorrágica) y/o del SNC (encefalitis, meningitis, mielitis, polineuritis). La encefalitis por toxoplasmosis es una de las enfermedades marcadoras de VIH/SIDA de mayor incidencia.

4. Toxoplasmosis congénita: infección del feto a consecuencia de la parasitemia por T. gondii en una mujer gestante o justo antes de la concepción. Puede cursar como: aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina, infección sintomática o asintomática del feto y neonato. Las secuelas más graves se deben a la infección en el 1.er (aborto espontáneo, muerte fetal, trastornos neurológicos graves) y 2.º trimestre del embarazo (infección grave del SNC con secuelas neurológicas importantes). Hasta un 80 % de los neonatos infectados puede nacer asintomático, pero un 70 % presenta al menos algún grado de coriorretinitis. La clásica triada que incluye la coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia es muy sugestiva. Los casos graves también pueden presentar microcefalia, convulsiones, pérdida auditiva, exantema petequial, ictericia, linfadenopatías, hepatoesplenomegalia, neumonía, trombocitopenia y/o anemia. La infección, si no se detecta y trata tempranamente, puede reactivarse varias veces hasta la 2.a década de vida, principalmente en su forma ocular.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico: el método básico de diagnóstico de la infección.

1) Pruebas serológicas: determinación de anticuerpos específicos en el suero de pacientes inmunocompetentes

a) IgM: aparecen 1 semana después de la infección, alcanzan la concentración máxima tras 1 mes y suelen desaparecer después de 6-9 meses; pueden mantenerse varios meses o años desde el momento de la infección. Suelen detectarse previamente a los anticuerpos IgG. Algunas pruebas comerciales tienen baja especificidad. También puede ser de utilidad para el diagnostico en neonatos, ya que no pasa la barrera transplacentaria.

b) IgA: indican una infección reciente; desaparecen más temprano que los IgM (es una prueba de menor disponibilidad, particularmente útil en el diagnóstico de la infección en embarazadas).

c) IgG: concentración máxima a los 2-3 meses de la infección, se mantienen toda la vida. Su detección solo indica exposición al parásito, cuando es preciso establecer el tiempo de la infección (p. ej. en embarazadas), se puede determinar la avidez (fuerza de unión con el antígeno) de los anticuerpos IgG (anticuerpos de avidez baja → fase aguda de toxoplasmosis; anticuerpos de avidez alta → infección ≥20 semanas).

2) Identificación del parásito. En pacientes inmunodeprimidos, en fetos y en neonatos y lactantes inmunológicamente inmaduros (material: sangre, LCR, líquido amniótico, lavado broncoalveolar, líquido intraocular o fragmentos del tejido u órgano afectado): aislamiento del parásito (cultivo y estudio microscópico), detección de sus antígenos o material genético (PCR). Las técnicas de PCR tienen una elevada especificidad con una sensibilidad de aproximadamente un 60 %.

2. Otros: en cada caso de toxoplasmosis es obligatorio el examen de fondo de ojo, y ante la sospecha de afectación del SNC se deben realizar pruebas de imagen del encéfalo (TC, RMN): las lesiones focales con realce en anillo al contraste son muy características en las encefalitis en inmunodeprimidos. El control ecográfico prenatal puede identificar alteraciones características de infección fetal.

Criterios diagnósticos

1. Toxoplasmosis aguda pasada: detección IgG positiva especifica (IFI o ELISA) con IgM no reactiva.

2. Toxoplasmosis adquirida recientemente (se refiere también a las embarazadas):

1) seroconversión de los anticuerpos IgG específicos (IFI o EIA), o

2) detección de los anticuerpos IgM o IgA específicos en el suero (de elección Elisa de captura o ISAGA) con detección de anticuerpos IgG específicos, y de ser posible un test de baja avidez (<20 %), o

3) aislamiento del protozoo (cultivo) o comprobación de su material genético (PCR) en sangre, fluidos corporales o tejidos.

3. Toxoplasmosis neonatal:

1) IgM detectable por métodos de alta especificidad en el recién nacido a partir del día 5, o

2) IgA detectable por métodos de alta especificidad a partir del día 10, o

3) hijo sintomático de madre con infección en el embarazo confirmada, o

4) persistencia en el niño de IgG detectables a partir de los 12 meses de edad.

En caso de reactivación en pacientes inmunodeprimidos el diagnóstico a menudo se basa únicamente en el cuadro clínico (p. ej. lesiones focales características en el encéfalo), puesto que las pruebas serológicas pueden ser negativas. En los casos de coriorretinitis el diagnostico puede ser por oftalmoscopia u otra prueba de imagen del ojo, acompañada de serología.

Diagnóstico diferencial

Forma adquirida: mononucleosis infecciosa, CMV, linfoma de Hodgkin, linfomas no Hodgkin, tuberculosis, sarcoidosis, infección por VIH.

TratamientoArriba

En personas inmunocompetentes el tratamiento etiológico de la forma adquirida no suele ser necesario.

1. Tratamiento de primera línea: en caso de síntomas intensos en personas inmunocompetentes, pirimetamina 50 mg/d  (pueden utilizarse dosis de carga de hasta 200 mg el 1.er día) + sulfadiazina 3-6 g/d en 2-4 dosis + ácido folínico 15-25 mg/d (prevención de la inhibición de la función medular). Opciones terapéuticas: trimetoprima/sulfametoxazol, también se puede modificar la sulfadiazina por sulfadoxina o clindamicina. En caso de requerir tratamiento, se recomienda la derivación a un centro de referencia.

2. Embarazadas con infección aguda: >16 semanas comenzar con espiramicina 1 g VO (equivalente a 3 000 000 uds.) cada 8 h, hasta la amniocentesis o el parto. En caso de confirmación de infección fetal por ecografía o PCR reactiva en líquido amniótico, realizar tratamiento con pirimetamina 50 mg/d + sulfadiazina 1,5 g 2 × d + ácido folínico 15 mg/d hasta el parto.

3. Neonatos: pirimetamina 2 mg/kg VO el primer día y luego 1 mg/kg/d VO (no más de 15 mg/d) + sulfadiazina 100 mg/kg/d VO en dos dosis divididas + ácido folínico 7,5 mg/d hasta que se complete un año de tratamiento.

4. Toxoplasmosis ocular: pirimetamina 100 mg el 1.er día, seguidos de pirimetamina 50 mg/d + sulfadiazina 1 g  2 × d por 6 semanas + ácido folínico 25 mg/d por 6-8 semanas o hasta la visualización de lesiones cicatrizales. Se pueden agregar tratamiento antiinflamatorio y/o con glucocorticoides tópicos o sistémicos.

5. Reactivación en pacientes inmunodeprimidos: pirimetamina 100 mg/d por 2 días, a continuación 50-75 mg/d + sulfadiazina 4-6 g/d en 4 dosis divididas + ácido folínico 15 mg/d por 6-8 semanas. Actuación en infectados por VIH →Infección por VIH y SIDA. Se realiza profilaxis secundaria en los casos de VIH/SIDA hasta mejoría de la inmunidad.

ObservaciónArriba

Control regular de hemograma de sangre periférica durante el tratamiento debido a un considerable riesgo de leucopenia y trombocitopenia. Examen de fondo de ojo en caso de deterioro de la agudeza visual.

ComplicacionesArriba

1. Toxoplasmosis congénita: retraso psicomotor, hidrocefalia (aumento de la presión intracraneal), epilepsia, cataratas, desprendimiento de retina.

2. Toxoplasmosis ocular: inflamación del glóbulo ocular, pérdida irreversible del campo visual, disminución de la agudeza visual, ceguera.

3. Toxoplasmosis en pacientes inmunodeprimidos: compromiso multiorgánico, rechazo del injerto, trastornos neurológicos focales.

PronósticoArriba

Bueno en  aquellos casos de toxoplasmosis adquirida en pacientes inmunocompetentes, incierto en pacientes inmunodeprimidos y en niños con la forma congénita de la infección. La tasa de mortalidad en el caso de la toxoplasmosis congénita alcanza un 10 %.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

Profilaxis farmacológica: profilaxis primaria con trimetoprima/sulfametoxazol en pacientes con VIH y recuento de CD4+ <100/µl. Prevención secundaria en pacientes inmunodeprimidos que han tenido una reactivación con pirimetamina + sulfadiazina.

Métodos no específicos

1. Implementar las reglas básicas de higiene y nutrición:

1) evitar la ingesta y degustación de carne y embutidos crudos o insuficientemente cocidos y de leche cruda; lavar cuidadosamente las manos y utensilios de cocina tras el contacto con estos productos

2) lavar adecuadamente frutas y verduras antes del consumo

3) usar guantes protectores (de goma o látex) para los trabajos en jardín o en el campo

4) limpiar a diario las areneras para gatos y lavar cuidadosamente las manos después del contacto con el gato o con objetos contaminados por sus excrementos (si es posible, estas actividades no deben ser realizadas por una embarazada).

2. Notificación obligatoria: la toxoplasmosis no está incluida en las listas de enfermedades de notificación obligatoria de Chile, Argentina ni Perú.

Tamizaje

El tamizaje serológico está indicado en mujeres antes del embarazo planificado y periódicamente en gestantes seronegativas (vigilancia en busca de la seroconversión con el fin de iniciar profilaxis farmacológica de la toxoplasmosis congénita →Tratamiento).