Trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacuna

Definición y etiopatogeniaArriba

La trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacuna (vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT; síndrome de trombosis con trombocitopenia [thrombosis with thrombocytopenia syndrome, TTS]) es un evento adverso que aparece hasta 5-42 días (con mayor frecuencia hasta 30 días) después de la vacunación con preparados de vectores virales contra la COVID-19. Se manifiesta con trombocitopenia y trombosis aguda, y más raramente con trombocitopenia aislada. Es muy rara (14,9/mill. de las personas vacunadas con la 1.ª dosis y 1,8/mill. de las personas vacunadas con la 2.ª dosis de la vacuna de vector viral) en ambos sexos y en cualquier edad. No se han identificado factores de riesgo. La mayoría de los casos suceden tras la administración de la primera dosis de vacuna. Se han descrito casos de VITT tras administrar vacunas de vectores virales contra la COVID-19, es decir, Ad26.COV2.S (Janssen/Johnson&Johnson) y Vaxzevria (AstraZeneca) →COVID-19. La patogenia de la VITT es probablemente autoinmune y se asemeja a la de la trombocitopenia inducida por heparina (TIH) tipo 2. Tanto en la VITT como en la TIH se detectan autoanticuerpos IgG contra el complejo heparina-factor 4 plaquetario (anti-PF4/heparina) a pesar de que no haber recibido heparina previamente. Los anticuerpos se activan al unirse a las plaquetas.

Cuadro clínicoArriba

La VITT se manifiesta con trombocitopenia moderada o grave y con trombosis venosa, normalmente de localización atípica, p. ej. en venas y senos venosos cerebrales (TSVC) o en venas viscerales como la vena porta (→Trombosis de la vena porta) y/o sus ramas (vena esplénica o venas mesentéricas), o venas hepáticas (síndrome de Budd-Chiari →Síndrome de Budd-Chiari). La trombosis venosa cerebral puede complicarse con hemorragia secundaria. Más raramente se presentan: trombosis venosa profunda en los miembros inferiores, embolismo pulmonar, trombosis de las venas suprarrenales (riesgo de insuficiencia suprarrenal), trombosis arterial (ACV isquémico o isquemia aguda de un miembro inferior), o trombocitopenia aislada sin trombosis. En >50 % de los enfermos la trombosis se presenta en varias localizaciones. Los síntomas y signos que sugieren VITT en personas vacunadas con un preparado de vector viral contra la COVID-19 incluyen: disnea súbita, dolor torácico, dolor abdominal persistente, náuseas y vómitos, cefalea intensa y persistente, edema asimétrico y/o dolor del miembro inferior, trastornos de la visión, convulsiones, alteraciones de la conciencia, manifestaciones focales (paresia, trastornos del habla), hematomas o petequias (fuera del lugar de inyección). La trombosis puede acompañarse de síntomas pseudogripales (estimulación del sistema inmune).

DiagnósticoArriba

Algoritmo diagnóstico →fig. 1.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) hemograma con estudio citológico del frotis: recuento de plaquetas 10 000-100 000/μl

2) características de coagulación intravascular diseminada (CID) →Coagulación intravascular diseminada

3) anticuerpos anti-PF4/heparina en el suero, detectados mediante ELISA.

PERSPECTIVA ARGENTINA

En Argentina, la prueba ELISA se utiliza para el diagnóstico de HIT (trombocitopenia inducida por heparina, y no tiene utilidad en la detección de VITT.

2. Pruebas de imagen: para confirmar la presencia de trombosis (p. ej. ecografía abdominal con Doppler, angio-TC cerebral).

Criterios diagnósticos

VITT posible: trombosis aguda y trombocitopenia súbita a los 30 días de la vacunación contra la COVID-19 con un preparado de vector viral.

VITT probable: VITT posible y dímero D >4000 µg/l o >2000 µg/l con una fuerte sospecha clínica de VITT.

VITT confirmada: VITT probable y presencia de anticuerpos anti-PF4/heparina (ELISA).

También pueden clasificarse como VITT los casos de trombocitopenia, cefalea, dímero D muy elevado y presencia de anticuerpos anti-PF4:H, pero sin trombosis. Los casos de trombosis y recuento normal de plaquetas después de la vacunación pueden ser un estadio temprano de VITT.

Diagnóstico diferencial

Trombocitopenia inmune primaria, PTT, pseudotrombocitopenia, COVID-19 (que cursa con trombosis y/o trombocitopenia), TIH (tras la exposición a heparina) y TIH espontánea (sin exposición a heparina, cuadro clínico muy parecido al de la VITT), trombosis con trombocitopenia en el curso de una enfermedad neoplásica, HPN, SAF, trombosis (sin trombocitopenia) por otras causas o no provocada, trombocitopenia después de una vacunación con resultados normales de las pruebas de hemostasia y sin trombosis (probablemente inmune).

TratamientoArriba

1. Iniciar el tratamiento en cada caso de VITT probable, antes de confirmar el diagnóstico (→fig. 1).

2. Inhibición o eliminación de los anticuerpos anti-PF4/heparina

1) IGIV 1 g/kg/d durante los siguientes 2 días

2) glucocorticoide (p. ej. metilprednisolona 1 mg/kg/d): a considerar, sobre todo si no hay mejoría después de IGIV y en casos graves

3) plasmaféresis: considerar en casos graves o refractarios

4) rituximab: considerar en casos resistentes a IGIV y plasmaféresis.

3. Tratamiento anticoagulante con otro fármaco que heparina y AVK (→Inhibidores del factor Xa (fondaparinux, rivaroxabán, apixabán, edoxabán) y →Inhibidores directos de la trombina): rivaroxabán, apixabán, fondaparinux, bivalirudina. Usar a dosis terapéuticas completas, siempre y cuando no se presente una hemorragia importante y se administre con cautela ante un recuento de plaquetas <30 000/µl. La TSVC a menudo se acompaña de una hemorragia del SNC (por congestión venosa) y en estos casos se debe ajustar el tratamiento anticoagulante a la situación, es decir, transfundir concentrado de plaquetas, y eventualmente reducir la intensidad de anticoagulación, y ante un sangrado grave discontinuar el anticoagulante. Continuar el tratamiento durante ≥3 meses tras normalizar el recuento de plaquetas y conseguir remisión clínica de la trombosis. Antes de discontinuar el anticoagulante es necesario obtener un resultado negativo de la prueba de anticuerpos anti-PF4/heparina tras la resolución de la trombocitopenia. Evitar usar heparina para lavar las vías venosas. En caso de trombosis arterial ≥1 mes del tratamiento anticoagulante y normalización de los resultados de las pruebas de laboratorio, se puede cambiar el anticoagulante por un antiagregante.

4. Transfusión de componentes hemáticos y hemoderivados

1) concentrado de plaquetas: en caso de hemorragias graves o de compromiso vital; pueden considerarse en enfermos con recuento de plaquetas <50 000/µl y hemorragia en el SNC (nota: las transfusiones de concentrados de plaquetas pueden en teoría empeorar el proceso trombótico)

2) concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado: para mantener la concentración de fibrinógeno ≥1,5 g/l en caso de hemorragia importante.

PrevenciónArriba

1. Se sugiere no administrar vacunas de vectores virales contra la COVID-19 a personas con antecedentes de TIH o TSVC (administrar una vacuna de ARNm).

2. Un episodio de VITT después de la 1.a dosis de la vacuna Vaxzevria es una contraindicación para la 2.a dosis. La vacunación con un preparado de ARNm en personas con antecedentes de VITT no provocó recidivas de la trombosis.

3. Los beneficios de la vacunación con preparados de vectores virales superan los riesgos potenciales en todos los grupos etarios. El riesgo de muerte, hospitalización en UCI y trombosis cerebral o visceral en el curso de COVID-19 es incluso >10 veces mayor que el riesgo de VITT después de la vacunación. Las personas con factores de riesgo de ETV (también con trombofilia congénita) pueden ser vacunadas contra la COVID-19 con cualquier preparado registrado oficialmente, incluso de vectores virales.

4. No utilizar anticoagulantes de manera profiláctica con motivo de la vacunación contra la COVID-19.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

En México y otros países de Latinoamérica, existen otras vacunas para COVID-19 disponibles que son manufacturadas en Cuba (Abdala) y Rusia (Sputnik V). Sobre esta última se reportaron casos de VITT en la literatura, pero su incidencia en la población vacunada es desconocida.

El método disponible en Argentina para poder medir el factor 4 plaquetario no es útil para el diagnóstico de VITT, por lo que se deben usar el resto de los criterios.

Ante el diagnóstico, se deberán usar anticoagulantes de tipo apixabán o rivaroxabán, ya que no se cuenta con fondaparinux ni bivalirudina.

En Chile y Perú, el acceso a la medición del factor 4 plaquetario es limitada. Se cuenta con una experiencia limitada en cuanto al uso de fondaparinux ante trombocitopenia.

FIGURAS

Fig. 16.27-1. Actuación en caso de sospecha de trombocitopenia inmune trombótica inducida por vacuna (VITT) contra la COVID-19 a partir de las guías de la BSH (a partir de: Guidance from the Expert Haematology Panel [EHP] on Covid-19 Vaccine-induced Immune Thrombocytopenia and Thrombosis [VITT]. Version 2.0. 28.05.2021)