Enfermedad de Lyme

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: espiroquetas gramnegativas del género Borrelia transmitidas por garrapatas; en Europa son las más comunes B. garinii, B. afzelii, más raramente B. burgdorferi. Después de penetrar en la piel, las espiroquetas se difunden en la zona circundante, originando una lesión cutánea precoz (eritema migratorio [migrans]); dentro de varios días o semanas las espiroquetas llegan a través de la sangre y la linfa a numerosos órganos.

2. Reservorio y vía de transmisión: animales salvajes; la infección es efecto de la picadura de una garrapata infectada. No se ha confirmado la posibilidad de transmisión de la infección a través de la transfusión de preparados de sangre o por contactos sexuales.

3. Epidemiología: principalmente las zonas del nordeste de los Estados Unidos, Europa Central, Escandinavia y regiones endémicas de Rusia.

4. Factores de riesgo: estadía en los hábitats naturales de las garrapatas en áreas endémicas, contacto prolongado de la garrapata con la piel (>48 h), irritación de la garrapata (p. ej. exprimir, aplicar gasolina o aceite, incinerar, etc.).

5. Período de incubación y transmisibilidad: el eritema migratorio normalmente se presenta a los 3-30 días desde la picadura de garrapata, pero el período de incubación puede durar hasta 3 meses. La infección no se transmite entre personas.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Etapas de la enfermedad (pueden solaparse o aparecer simultáneamente, por lo general no aparecen todos los síntomas y signos):

1. Etapa precoz limitada

1) Síntomas pseudogripales.

2) Eritema migratorio: suele aparecer ~7 (3-30) días después de la picadura de garrapata; inicialmente una mácula o pápula rojiza se extiende rápidamente en sentido centrífugo, de diámetro >5 cm, forma anular, con un color más pálido en el centro (aunque puede tener una coloración homogénea), con los bordes bien delimitados (→fig. 1) permanece plana, indolora, sin prurito.

3) Raramente linfocitoma borrelial (linfadenosis benigna cutánea): un nódulo no doloroso, rojo-azulado, que se localiza más comúnmente en el pabellón auricular, la areola mamaria o en el escroto. En los enfermos no tratados con antibióticos el eritema migratorio y los síntomas generales se resuelven en 4-12 semanas; en algunos las molestias leves persisten varios años y se desarrollan los síntomas crónicos del estadio tardío (que pueden ser la primera y única manifestación de enfermedad de Lyme incluso varios años después de la infección, p. ej. artritis).

2. Etapa temprana diseminada (orgánica): puede presentarse en el transcurso de semanas o meses de la infección.

1) Artritis: más frecuentemente una articulación grande, a veces varias (rodilla, tobillo, codo), típicamente sin reacción infamatoria generalizada a pesar del exudado abundante en la cavidad articular, con reagudizaciones recurrentes (entre varios días y varias semanas) que con el paso del tiempo se hacen menos frecuentes, más leves y de menor duración. Sin tratamiento puede convertirse en artritis crónica.

2) Miocarditis (~5 % de los enfermos): bloqueo auriculoventricular repentino u otros trastornos de la conducción y ritmo. Suelen coexistir las manifestaciones articulares y neurológicas.

3) Inflamación del sistema nervioso (neuroborreliosis). La afectación simultánea o gradual del sistema nervioso central y periférico a distintos niveles: meningitis linfocítica (por lo general leve; la cefalea puede ser la única manifestación) y neuritis craneal (parálisis o paresia, sobre todo del nervio facial, puede ser bilateral).

3. Etapa tardía

1) Acrodermatitis crónica atrófica: lesiones cutáneas rojizo-violáceas, en general asimétricas de las partes acras de las extremidades, que aparecen varios años tras la infección. Inicialmente edema inflamatorio, luego predomina la atrofia (piel fina con una coloración violácea, sin pelo), son frecuentes el dolor de las articulaciones vecinas y las parestesias.

2) Artritis crónica, raramente daño irreversible de las articulaciones; miositis, bursitis o tendinitis leves.

3) Neuroborreliosis crónica (muy poco frecuente): radiculitis y neuritis periféricas, polineuropatía periférica, encefalomielitis crónica.

DiagnósticoArriba

La falta de datos sobre la picadura de garrapata en la anamnesis carece de importancia.

Diagnóstico serológico en dos etapas:

1) IgM específicos en el suero (método ELISA).

2) Un resultado positivo o dudoso debe confirmarse por el método Western Blot. El resultado positivo de serología sin manifestaciones clínicas típicas de enfermedad de Lyme no tiene importancia diagnóstica. Los IgM específicos aparecen en la sangre 3-4 semanas después de la infección (pico: 6-8 semanas) y desaparecen dentro de 4-6 meses. Los IgG específicos son detectables al cabo de 6-8 semanas después de la infección y persisten durante años, incluso en pacientes tratados con éxito con antibióticos. Esto a veces se refiere también a los IgM específicos. Si el resultado de la determinación de los anticuerpos IgM sigue siendo positivo sin que aparezcan los anticuerpos IgG después de 2 meses del inicio de la infección, probablemente es un falso positivo, especialmente en personas sin manifestaciones clínicas típicas. El resultado del examen de la garrapata hacia B. burgdorferi no permite descartar o confirmar el diagnóstico y no puede justificar una eventual implementación del tratamiento.

Criterios diagnósticos

El diagnóstico se establece cuando se cumple ≥1 de los siguientes criterios:

1) eritema migratorio (no requiere de confirmación de la infección por el laboratorio)

2) linfocitoma borrelial confirmado histológicamente y confirmación de la infección por el laboratorio (serología positiva)

3) acrodermatitis crónica atrófica confirmada histológicamente y confirmación de la infección por el laboratorio (serología positiva)

4) artritis y confirmación de la infección por el laboratorio (serología positiva)

5) neuroborreliosis (en caso de afectación del SNC: manifestaciones neurológicas sin otra causa que sugieren neuroborreliosis y confirmación de producción de anticuerpos contra Borrealia spp. dentro de las meninges, posiblemente con la identificación de pleocitosis en el LCR; en caso de afectación del sistema nervioso periférico, es necesario confirmar la presencia de anticuerpos específicos en el suero, sin confirmar la producción de anticuerpos en las meninges o pleocitosis)

6) miocarditis y confirmación de la infección en el laboratorio (serología positiva).

La etapa tardía de la enfermedad puede diagnosticarse si los síntomas y signos persisten ≥12 meses.

TratamientoArriba

Tratamiento antibacteriano

1. Antibioticoterapia: la elección del antibiótico y el tiempo de su administración depende de la forma de enfermedad →tabla 1. No instaurar antibioticoterapia si no hay manifestaciones clínicas, incluso en casos de presencia de los anticuerpos específicos. Una antibioticoterapia de varios meses de duración no da beneficios clínicos ni mejora la calidad de vida del paciente.

2. A veces se observan recaídas de los síntomas, que precisan repetición de antibioticoterapia. Estas deben diferenciarse de las molestias que persisten después del tratamiento y que gradualmente van decreciendo en las siguientes semanas (requieren únicamente un tratamiento sintomático).

3. En neuroborreliosis tardía y artritis crónica los síntomas y signos pueden mantenerse a pesar del tratamiento → aplicar el tratamiento sintomático, descartar otras causas.

Tratamiento sintomático

En caso de necesidad p. ej. AINE, artrocentesis para la descompresión de la articulación.

PronósticoArriba

Una antibioticoterapia adecuada en la etapa temprana de la enfermedad asegura la curación en >90 % de los casos. En los demás enfermos pueden presentarse manifestaciones tardías del sistema nervioso, de las articulaciones y de la piel.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

1. Vacuna preventiva: no hay.

2. Profilaxis posexposición: una dosis única VO de 200 mg de doxiciclina solo en casos de picaduras múltiples de garrapatas en una persona adulta que se encuentra en una región endémica de enfermedad de Lyme y que viene de fuera de esta región. La eficacia de este procedimiento en niños no ha sido comprobada hasta la fecha.

Métodos no específicos

1. Cobertura adecuada de la piel durante las actividades en bosques y prados: mangas largas, pantalones largos, calcetines por encima de las perneras, gorra de visera o sombrero, ropa de color claro (es más fácil notar garrapatas), botas de caña alta.

2. Repelentes →Métodos no específicos de protección contra insectos y garrapatas.

3. Inspección cuidadosa de toda la superficie de la piel tras cada regreso de los terrenos boscosos y prados (en particular ingles, axilas, por detrás de las orejas, pliegues cutáneos).

4. Extracción mecánica precoz de la garrapata, p. ej. con unas pinzas finas (→fig. 2) u otro instrumento para extraer garrapatas. Si la parte cefálica permanece en la piel (no aumenta el riesgo de infección) la desinfección es suficiente. No se debe retorcer, rascar, exprimir, incinerar, untar con sustancias grasas, poner alcohol ni gasolina a la garrapata, ya que esto incrementa la cantidad de vómitos y de saliva de la garrapata expelidos a la sangre, aumentando el riesgo de infección. Lavar la herida con un desinfectante, limpiar las manos con agua y jabón. Tras extraer la garrapata instruir al paciente sobre cómo identificar las manifestaciones de la enfermedad e indicar la observación del sitio de la picadura durante 30 días con el fin de detectar la aparición de eritema migratorio. Es inútil realizar pruebas de espiroquetas en la garrapata, puesto que su detección no confirma la infección del ser humano y el resultado negativo no la descarta.

5. Protección de los animales domésticos (perros, gatos) que puedan arrastrar las garrapatas al domicilio: repelentes para los animales, control de la piel del animal y eliminación mecánica de garrapatas.

Notificación obligatoria

Sí.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 19.2-1. Eritema migratorio típico: signo de la fase temprana de la enfermedad de Lyme

Fig. 19.2-2. Extracción de la garrapata con pinzas finas: agarrar la garrapata lo más cerca posible de la piel y tirar de ella a lo largo del eje de la picadura, evitando el movimiento rotatorio