Fiebre recurrente transmitida por piojos

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: espiroquetas Borrelia recurrentis.

2. Patogenia: inmediatamente después de penetrar en el cuerpo humano, las espiroquetas ingresan en la sangre y acceden a la médula ósea, bazo, hígado, corazón, pulmones, riñones y SNC.

En la patogenia de la enfermedad es esencial la variación genética de la lipoproteína de membrana externa (vmp), que es responsable de las recaídas características de la enfermedad y contribuye al desarrollo de la reacción de Jarisch-Herxheimer (→Sífilis). Además, la vmp permite a las espiroquetas evitar la eliminación dependiente de los anticuerpos (hasta que se produzcan anticuerpos contra la vmp de nuevos serotipos de bacterias) y estimula la secreción del factor de necrosis tumoral (TNF-α). La infección por B. recurrentis y la reacción de Jarisch-Herxheimer cursan como una clásica reacción a las endotoxinas en tres fases. Las lipoproteínas de membrana vmp estimulan la producción de TNF-α por los monocitos. También se observa una elevación transitoria de las interleucinas IL-6, IL-8 e IL-1b. Esta liberación de citoquinas es estimulada por la fagocitosis de espiroquetas opsonizadas por los anticuerpos. La leucopenia que se observa en el curso de la enfermedad se debe más bien al secuestro que a la destrucción de leucocitos. La causa de la erupción hemorrágica es la trombocitopenia.

3. Reservorio y vía de transmisión: el ser humano. El piojo del cuerpo humano (Pediculus humanus corporis) es el vector, que al ingerir sangre contaminada permanece infectado de por vida, pero no transmite la espiroqueta a su descendencia. Los piojos de la cabeza (Pediculus humanus capitis) no transmiten la enfermedad. En humanos, la infección se produce por frotamiento de la hemolinfa o las heces del piojo infectado aplastado, p. ej. cuando la persona se rasca. B. recurrentis también puede penetrar a través de la mucosa y la piel intactas. La infección no se produce por la picadura del piojo. Una sola espiroqueta es suficiente para causar la enfermedad.

4. Factores de riesgo: pediculosis favorecida por mala higiene, hambre, conflictos armados, migraciones masivas, desastres naturales, falta de techo.

5. Período de incubación e infectividad: período de incubación promedio 7 días (2-18 días). La infección no se transmite entre personas, con la excepción de la transmisión placentaria. Pueden producirse las infecciones intrahospitalarias por transfusiones de sangre infectada, pinchazos o contacto de piel dañada con sangre infectada.

EpidemiologíaArriba

Actualmente la enfermedad es endémica en los países del llamado Cuerno de África (Sudán, Eritrea, Yibuti, Etiopía, Somalia) y en América del Sur (Perú). En Europa se diagnostica entre los inmigrantes de África.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

Las manifestaciones típicas (>90 % de los casos) son fiebre elevada (>39 °C, por lo general ≥2 episodios), escalofríos, taquicardia, cefalea, mialgia y artralgia. Con menor frecuencia se producen: hepatoesplenomegalia, epistaxis, petequias hemorrágicas en piel y mucosas, ictericia cutánea y en conjuntivas, náuseas y vómitos, diarrea, dolor abdominal, tos seca, fotofobia (debido a uveítis), manifestaciones neurológicas, incluidos delirio y coma (se asocian más con la espiroquetemia que con la infección directa del SNC). En caso de la miocarditis, pueden aparecer manifestaciones de la insuficiencia cardíaca.

Debido a la aparición de hemorragias (cutáneas, digestivas, epistaxis, hemoptisis, y del SNC), las epidemias de fiebre recurrente se confundían antes con fiebres hemorrágicas virales.

Los episodios febriles y el empeoramiento de las manifestaciones están relacionados con el número de espiroquetas en sangre. La duración media del primer episodio es de 5,5 días (4-10 días). Aparece una fase de escalofríos seguida de una fase eritematosa en la que la temperatura corporal baja. Puede aparecer hipotensión y sudoración profusa. Luego comienza la fase asintomática que dura un promedio de 9 días, hasta la primera recaída. Los enfermos suelen sentirse bien entre las recaídas y las manifestaciones son más leves. En la fiebre recurrente transmitida por piojos las recaídas febriles por lo general se producen solo 1 o 2 veces.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico:

1) exámenes microscópicos de preparados de sangre periférica, mediante frotis fino o gota gruesa teñidos con diferentes técnicas (Giemsa, May-Grünwald-Giemsa, Wright, Wright-Giemsa, Field, Diff-Quick) o examinados en campo oscuro; la sangre se debe extraer durante el acceso febril (bacteriemia)

2) pruebas moleculares: PCR

3) cultivo: se usan medios bacteriológicos enriquecidos Barbour-Stoenner-Kelly (BSK), pero este método requiere mucho tiempo y es laborioso; se utiliza raramente

4) pruebas serológicas: tienen un valor limitado

5) estudios histológicos: las espiroquetas pueden detectarse en los tejidos con el kit de plateado de Warthin-Starry (con la modificación de Dieterle), y mediante inmunofluorescencia.

2. Otras

1) pruebas sanguíneas de laboratorio: leucocitosis leve, anemia, trombocitopenia, elevación de enzimas hepáticas, tiempo de protrombina prolongado

2) estudio del LCR: en caso de compromiso del SNC se produce pleocitosis linfocítica y ligera hiperproteinorraquia.

Criterios diagnósticos

La enfermedad puede sospecharse basándose en la anamnesis (pediculosis) y los antecedentes epidemiológicos (estancia en zonas endémicas o contacto con personas con factores de riesgo). La infección se confirma mediante pruebas microbiológicas.

Diagnóstico diferencial

Leptospirosis, tularemia, rickettsiosis, fiebre tifoidea, fiebres hemorrágicas virales, fiebre por mordedura de rata, brucelosis.

TratamientoArriba

Tratamiento causal

Tetraciclina 500 mg o doxiciclina 200 mg VO en dosis única. En caso de contraindicaciones para el uso de tetraciclinas, administrar eritromicina 500 mg VO en dosis única, o bencilpenicilina procaína 600 000 UI IM. Se puede recurrir al tratamiento iv. si no es posible la administración VO.

En niños <8 años, embarazadas y mujeres lactantes se recomienda eritromicina.

ComplicacionesArriba

1) rotura del bazo

2) trastornos de la coagulación por insuficiencia hepática y síndrome de coagulación intravascular, que producen hemorragias intracraneales, digestivas, pulmonares o perinatales

3) miocarditis

4) síndrome de dificultad respiratoria aguda, edema pulmonar

5) en embarazadas existe riesgo de aborto espontáneo

6) después de aplicar la antibioticoterapia (en particular penicilina), en ~75 % de los enfermos se observa un empeoramiento temporal del estado clínico asociado con la reacción de Jarisch-Herxheimer cuyas manifestaciones suelen aparecer a las 2-4 h de la administración del antibiótico, y son similares a los episodios de recidiva de enfermedad: fiebre, escalofríos, aumento de la sudoración, taquicardia con hipotensión; la mortalidad llega al 5 %

PronósticoArriba

La mortalidad, en caso de enfermedad no tratada, alcanza un 40 %, mientras que con tratamiento adecuado se reduce al ~4 %. En habitantes de zonas endémicas el curso de la enfermedad es más leve. Los factores que empeoran el pronóstico incluyen: coma en el momento del diagnóstico, hemorragias espontáneas, insuficiencia hepática, miocarditis, neumonía, coexistencia de otras infecciones/infestaciones, p. ej. fiebre tifoidea o malaria.

PrevenciónArriba

Métodos específicos

No hay. Una vez superada la infección, no se desarrolla inmunidad permanente.

Métodos no específicos

1. Prevención y tratamiento de pediculosis →Métodos no específicos de protección contra insectos y garrapatas.

2. Aislamiento de enfermos: no es necesario.

3. Equipo de protección personal: estándar.

Notificación obligatoria

No.