Hipernatremia

Definición y etiopatogeniaArriba

Aumento de la concentración sérica de sodio >145 mmol/l. La hipernatremia crónica es la que se mantiene >48 h.

Se debe con mayor frecuencia a la pérdida de agua o de líquidos hipotónicos, o a un aporte insuficiente de agua (la cantidad de sodio en el organismo no cambia o disminuye), más raramente se debe a un aporte excesivo de sodio (aumenta la cantidad de sodio corporal).

Causas:

1) pérdida de agua pura: estados febriles, estados con catabolismo aumentado (hipertiroidismo, sepsis)

2) pérdida de líquidos hipotónicos por la piel (sudoración excesiva), por vía digestiva (vómitos, diarreas), por los riñones (deficiencia de arginina-vasopresina [diabetes insípida central], resistencia a la arginina-vasopresina [diabetes insípida nefrogénica] congénita o adquirida, diuresis osmótica por hiperglucemia, manitol, urea)

3) aporte insuficiente de agua en personas que no son capaces de tomar líquidos de forma autónoma (enfermos inconscientes, niños pequeños, residentes en instituciones de cuidado), ausencia de la sensación de sed (daño del centro de la sed del SNC)

4) aporte excesivo de sodio: aporte excesivo de NaHCO3 en la acidosis láctica o en personas resucitadas, nutrición de bebés con alimentos con alto contenido de sal (intoxicación salina), ingesta de agua de mar por náufragos, uso del líquido de diálisis con un exceso de sodio en enfermos tratados con hemodiálisis o diálisis peritoneal

5) hipernatremia espontánea: alteración de la función de osmostato (centro de vigilancia de isoosmia) en el SNC.

El compartimento acuoso extracelular puede estar disminuido (hipovolemia), normal (isovolemia) o aumentado (hipervolemia).

En la fase inicial de la hipernatremia se produce paso de agua del compartimento intracelular al extracelular (deshidratación celular). Con el tiempo se generan osmolitos en las células y entrada de iones Na+, K+, Cl–, lo que disminuye el gradiente osmótico entre el líquido intracelular y extracelular. Por este motivo, en la fase crónica de hipernatremia pueden no aparecer síntomas de deshidratación del SNC. La respuesta renal normal a la hipernatremia (aumento de osmolalidad plasmática efectiva) consiste en la producción de una orina máximamente concentrada.

Cuadro clínicoArriba

Los síntomas dependen de la velocidad de aumento de la concentración de sodio, de la intensidad de la hipernatremia y de las alteraciones concomitantes de la volemia. A menudo coexisten los síntomas de la enfermedad causal.

Manifestaciones tempranas de hipernatremia en desarrollo: pérdida de apetito, náuseas y vómitos, seguido de alteraciones de la conciencia, hiperexcitabilidad o somnolencia hasta el coma. Puede aparecer hipertonía muscular e hiperreflexia.

En la hipernatremia por pérdida de líquidos hipotónicos o aporte inadecuado de agua, pueden aparecer síntomas de hipovolemia con una orina concentrada y de bajo volumen. La diuresis es abundante en enfermos con deficiencia de arginina-vasopresina y resistencia a la arginina-vasopresina (orina con densidad baja) o diuresis osmótica.

En la hipernatremia crónica a menudo no se observan síntomas clínicos. Una corrección demasiado rápida de hipernatremia crónica puede causar edema cerebral, lo que se manifiesta con la aparición de síntomas neurológicos en un enfermo hasta ese momento asintomático.

DiagnósticoArriba

Basado en una concentración de sodio en suero >145 mmol/l.

Estimar siempre el volumen de agua corporal para establecer la causa de la hipernatremia. La hipernatremia con hipovolemia indica pérdida de líquidos extrarrenal o renal o un aporte inadecuado de agua. La hipernatremia con hipervolemia indica un aporte excesivo de sodio (en la dieta, en infusiones de soluciones de sodio durante la corrección de la hiponatremia o de la acidosis). La hipernatremia con isovolemia aparece en caso de pérdida de líquidos de intensidad moderada por vía renal o extrarrenal. En caso de pérdida renal de agua y tras excluir la diuresis osmótica, determinar el tipo y la causa de la deficiencia de arginina-vasopresina y resistencia a la arginina-vasopresina.

TratamientoArriba

Recomendaciones generales

1. Intentar eliminar la causa de la hipernatremia y corregir la concentración sérica de sodio con un aporte de líquidos sin osmolitos efectivos.

2. Cuanto menor haya sido el tiempo de instauración de la hipernatremia, más rápida debería ser su corrección. En la hipernatremia aguda, la velocidad de disminución de la natremia en las primeras 24 h no debe ser mayor a 1 mmol/l/h, y en la hipernatremia crónica 0,5 mmol/l/h.

Tratamiento farmacológico

1. Seleccionar el líquido de perfusión según el estado de hidratación:

1) hipovolemia → NaCl al 0,9 % hasta conseguir cifras de presión arterial normal; posteriormente, mezcla de NaCl al 0,45 % y solución de glucosa al 5 % en una proporción 1:1

2) isovolemia e hipervolemia → solución de glucosa al 5 %; en caso de hipervolemia utilizar también furosemida 20-40 mg iv. o 40-80 mg VO, repitiendo cada 6-8 h si es necesario.

2. Estimar las modificaciones de la concentración sérica de Na+ después de la infusión de 1 l de solución, usando la misma fórmula que en el caso de hiponatremia →Hiponatremia. El resultado obtenido tendrá un valor negativo (la concentración de sodio disminuye). Calcular del mismo modo el volumen de solución para administrar en 1 h, para obtener la reducción de la natremia planeada. Controlar frecuentemente (inicialmente cada 1-2 h) la concentración sérica de sodio y reajustar el tratamiento según los resultados.

3. Otro modo de plantear el tratamiento consiste en calcular el déficit de agua mediante la fórmula:

[Na]act – concentración actual de Na, [Na]obj – objetivo de concentración de Na, mc. – masa corporal en kg, mc. × 0,6 – contenido de agua corporal en litros

Añadir al déficit de agua calculado, el volumen de pérdidas actuales y perfundir la totalidad a lo largo de 72 h (1/2 durante las primeras 24 h); controlar la natremia con frecuencia.

4. En enfermos conscientes con hipernatremia leve, se puede corregir el déficit de agua por vía oral.

5. En casos extremos, corregir el exceso de sodio y de agua mediante diálisis.

PronósticoArriba

La mortalidad en casos de hipernatremia grave es >50 %, pero la causa más frecuente de muerte radica en la enfermedad de base.