Shock hemorrágico

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Los signos locales del sangrado (hemorragia) dependen de su origen (p. ej. tracto digestivo →Hemorragia digestiva, heridas postraumáticas →Herida y hemorragia postraumática) y no siempre son perceptibles. La presión arterial puede no descender hasta que se hayan perdido 750-1500 ml de sangre. En la primera etapa del sangrado es importante comparar las mediciones de la presión arterial y el pulso en posición sentada y de pie. La detección de hipotensión ortostática ≥10 mm Hg y el aumento simultáneo del pulso ≥20/min indican hipovolemia. La pérdida de 1500 ml de sangre suele estar acompañada de inquietud, mientras que la pérdida de la mitad del volumen total de sangre (2000-2500 ml) provoca alteraciones de la conciencia cuantitativas (con mayor frecuencia con síncope). Los niveles de hematocrito, hemoglobina y hematíes bajan normalmente tras ≥1-3 (4) h desde la pérdida de sangre. Clasificación de grado de hipovolemia en función de la pérdida de sangre circulante →tabla 1.

TratamientoArriba

1. Detener la hemorragia →Herida y hemorragia postraumática, si es posible. En caso de necesidad, trasladar al enfermo a un centro especializado de tratamiento quirúrgico o menos invasivo (p. ej. endoscópico, en caso de hemorragia digestiva →Hemorragia digestiva), o para la valoración radiológica, para una posible embolización.

2. Administrar soluciones cristaloides a flujo elevado (procedimiento de elección, se prefieren soluciones equilibradas →Fluidoterapia intravenosa; ~3-5 ml por cada 1 ml de sangre perdida) o coloides (si los cristaloides son ineficaces, ~1-1,5 ml por cada 1 ml de sangre perdida), pero solo hasta que estén disponibles los concentrados de hematíes →más arriba. En la fase inicial de tratamiento de una hemorragia postraumática grave, antes de controlarla se debe intentar conseguir una presión sistólica de 80-90 mm Hg (presión media 40 mm Hg), siempre y cuando no se haya producido traumatismo craneoencefálico. En caso de shock hemorrágico coexistente con traumatismo craneoencefálico grave (≤8 en la escala de coma de Glasgow) se debe mantener una presión arterial media ≥80 mm Hg para asegurar una suficiente presión de perfusión cerebral. En los demás casos, se puede considerar presión arterial media deseable de ≥65 mm Hg (60-70 mm Hg).

3. Extraer muestras de sangre para pruebas cruzadas. Solicitar la determinación del grupo sanguíneo si no se determina de forma rápida y fiable mediante la documentación clínica. Solicitar y transfundir concentrados de hematíes →Concentrado de hematíes. En caso de hemorragias masivas no esperar al resultado de las pruebas cruzadas y transfundir hematíes de grupo 0 Rh-, hasta recibir los preparados compatibles. Impedir que el hematocrito baje <30 % si el shock persiste. En las hemorragias masivas, además de administrar concentrados de hematíes, transfundir plasma fresco congelado (PFC), y considerar la transfusión de concentrados de plaquetas y de crioprecipitado, p. ej. si se transfunden ≥5 uds. del concentrado de hematíes (o desde el principio en una hemorragia masiva postraumática) debe administrarse 1 ud. de PFC por cada 2 uds. de concentrados de hematíes (hasta obtener los resultados de la coagulación, a continuación, administrar la dosis estándar de 15-20 ml/kg, si el tiempo de protrombina y/o el tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa] están prolongados ≥1,5 veces), y además, 1 ud. de concentrados de plaquetas por cada 5 uds. de concentrados de hematíes. En hemorragias graves (aquellas que requieran la transfusión de concentrados de hematíes), se propone transfundir concentrados de plaquetas, si su recuento es <50 000/µl (<100 000/µl en el caso de TEC graves o cuando es imposible controlar el sangrado), y transfundir crioprecipitado 1 ud./10 kg, si el nivel de fibrinógeno es <1,5 g/l. En hemorragias masivas, además de los concentrados de hematíes, considerar desde el inicio PFC, crioprecipitado o fibrinógeno (nivel diana de fibrinógeno >1,5-2,0 g/l). En las hemorragias muy masivas transfundir 1 ud. de PFC y 1 ud. de concentrados de plaquetas por cada unidad de concentrados de hematíes transfundida. En situaciones de coagulopatía hay que considerar también la transfusión de PFC, crioprecipitado y concentrados de plaquetas.

4. Tratar la hipotermia y prevenirla, así como corregir la acidosis y la hipocalcemia (estos trastornos alteran la coagulación sanguínea).

5. Suspender los fármacos anticoagulantes y revertir su efecto →Principios generales del tratamiento anticoagulante.

6. En caso de hemorragias graves postraumáticas administrar ácido tranexámico (iv., dosis de carga de 1 g durante 10 min y después 1 g durante 8 h). Las guías de la ESICM (2021) también lo recomiendan en los enfermos en estado grave con hemorragias después de una intervención cardiovascular, y lo sugieren en caso de hemorragias posparto y hemorragias postraumáticas coexistentes con un TEC. Simultáneamente, se sugiere no utilizar este fármaco a dosis altas iv. en casos de hemorragia del tracto digestivo.

7. En las hemorragias masivas no controladas quirúrgicamente, con hemoderivados ni con ácido tranexámico, considerar el factor VII activado recombinante.

8. Otras etapas de manejo →Shock.

TABLAS