Estenosis de la arteria renal ateroesclerótica

CUADRO CLÍNCO E HISTORIA NATURALArriba

1. Sospecha de hipertensión renovascular de origen ateroesclerótico en caso de:

1) exacerbación de HTA previamente bien controlada con antihipertensivos

2) HTA resistente, grave o maligna

3) insuficiencia renal de aparición súbita o exacerbación bajo tratamiento con IECA, ARA-II o inhibidor de la renina (sobre todo en estenosis bilateral o unilateral en pacientes con riñón único)

4) episodios de edema pulmonar recurrente (síndrome de Pickering)

5) hipopotasemia, sobre todo durante el uso de diuréticos

6) soplo vascular abdominal

7) asimetría en la longitud de los riñones >1,5 cm, o riñón de pequeño tamaño de causa desconocida.

2. Historia natural: la estenosis aterosclerótica de la arteria renal es un importante factor de riesgo de complicaciones cardiovasculares.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de imagen. Ecografía Doppler de arterias renales: prueba diagnóstica no invasiva básica ante la sospecha de estenosis de la arteria renal; si el resultado es normal y la sospecha clínica es importante, se debe realizar angio-TC o angio-RMN de arterias renales; el índice de resistencia es útil para determinar la gravedad de la estenosis y para el pronóstico tras la intervención terapéutica. Se utiliza para monitorizar la corrección de la estenosis y para evaluar la progresión de las alteraciones en los pacientes en tratamiento conservador. Angio-TC y angio-RMN: un resultado normal permite descartar una estenosis significativa en el tronco principal de la arteria renal. Arteriografía de arterias renales: muestra la anatomía vascular renal de manera más precisa. Se puede considerar en caso de sospecha clínica de estenosis de la arteria renal, si los resultados de las pruebas de imagen no invasivas no son concluyentes. Gammagrafía renal: un resultado normal después de la administración de captopril permite descartar una estenosis hemodinámicamente significativa de la arteria renal. Tiene la ventaja de ser una prueba no invasiva y los radiofármacos no son nefrotóxicos (a diferencia de los contrastes radiológicos).

2. Cateterización de las venas renales: puede ser útil para determinar las indicaciones de nefrectomía.

Diagnóstico diferencial

Se deben tener en cuenta sobre todo:

1) hiperaldosteronismo primario y secundario (hipopotasemia)

2) nefropatías intersticiales (insuficiencia renal)

3) displasia fibromuscular.

TratamientoArriba

Objetivos del tratamiento: normalización o mejoría del control de la presión arterial y mejoría de la función renal. El tratamiento incluye también la modificación de los factores predisponentes para el desarrollo de ateroesclerosis y el tratamiento de las comorbilidades.

Tratamiento farmacológico

1. IECA y ARA-II: eficaces en el tratamiento de HTA, pueden ralentizar la progresión de la enfermedad renal, pero es necesario tener precaución y monitorizar los parámetros de la función renal. Contraindicados en enfermos con estenosis bilateral de arterias renales y en la estenosis de arteria renal en riñón único.

2. Diuréticos tiacídicos/tipo tiacida, calcioantagonistas y β-bloqueantes: también son eficaces para lograr los valores deseados de presión arterial.

3. Asociación de ARA-II, calcioantagonista y diurético tiacídico: eficaz para la HTA de difícil control.

4. Tratamiento hipolipemiante: es nefroprotector.

Tratamiento de revascularización

1. Técnicas

1) angioplastia percutánea con colocación de stent

2) corrección quirúrgica de la arteria renal estenótica.

2. La decisión de implantar un stent en la arteria renal estenótica por ateroesclerosis se toma tras evaluar numerosos factores clínicos y de laboratorio adicionales, como el grado de control de HTA, la presencia y/o progresión de la insuficiencia renal y la presencia de síndrome de Pickering.

3. Vigilancia después de la intervención: para evaluar la eficacia de la intervención a largo plazo y detectar una posible restenosis, se debe realizar una ecografía Doppler inmediatamente después del procedimiento y transcurridos 6-12 meses; y en los pacientes en tratamiento conservador cada año. Si se produce un empeoramiento brusco del control de la presión arterial y/o de la función renal, esta prueba debe realizarse urgentemente.