Preeclampsia

DEFINICIONES Y ETIOPATOGENIA Arriba

La preeclampsia se define por la aparición de hipertensión arterial tras la semana 20 del embarazo en una mujer con una presión arterial normal hasta ese momento o que presenta un empeoramiento de la hipertensión arterial existente antes de la semana 20 del embarazo con coexistencia de proteinuria y/o signos de daño en otros órganos/sistemas. Es una enfermedad tanto de la mujer como del feto. Es el resultado de la coexistencia de un aumento de la resistencia vascular sistémica, tendencia de las plaquetas a agregarse y activar el sistema de coagulación y de alteraciones de la función del endotelio. Su causa es la disfunción o la implantación anormal de la placenta, lo que se confirma por la desaparición de dicho estado después del parto (la persistencia de hipertensión arterial o proteinuria durante más tiempo después del parto es una evidencia indirecta de que la preeclampsia no fue su causa). Aparecen cambios morfológicos y funcionales en los riñones, disminuye la filtración glomerular y pueden aparecer síntomas y signos de la insuficiencia renal.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO Arriba

Se diagnostica preeclampsia si en la semana 20 del embarazo aparece hipertensión arterial, definida como la presencia de una presión arterial sistólica ≥140 mm Hg o diastólica ≥90 mm Hg en ≥2 medidas en el período de 7 días en una mujer con la presión arterial previamente normal. En una mujer con hipertensión arterial previa, se diagnostica preeclampsia cuando la presión arterial sistólica aumenta en ≥30 mm Hg o diastólica en ≥15 mm Hg y aparece proteinuria (pérdida de proteínas >300 mg/24 h o índice proteína/creatinina ≥300 o 1+ si se examina con una tira reactiva) y si la proteinuria no está presente, si cumple ≥1 de los criterios:

1) trombocitopenia (<100 000/μl)

2) daño renal (nivel sérico de creatinina >1,1 mg/dl [96,8 μmol/l] o valor 2 veces más alto que el basal, sin otra enfermedad renal)

3) alteración hepática (aumento de la actividad sérica de las enzimas hepáticas ≥2 veces el LSN)

4) edema pulmonar

5) síntomas neurológicos o alteraciones visuales.

La proteinuria no es un criterio imprescindible para el diagnóstico de preeclampsia.

Los edemas aparecen hasta en un 60 % de los embarazos fisiológicos, por lo que no se consideran un criterio diagnóstico (el término antiguo de “gestosis” incluía la coexistencia de edema, proteinuria e hipertensión arterial).

La preeclampsia se define como grave si se cumple ≥1 de los siguientes criterios:

1) hipertensión arterial sistólica ≥160 mm Hg o diastólica ≥110 mm Hg en 2 medidas en el intervalo de ≥4 h en una embarazada que está en reposo en cama

2) cualquiera de los criterios 1-5 listados más arriba o un dolor fuerte en el cuadrante derecho superior del abdomen o en el epigastrio, que persiste a pesar de la administración de fármacos analgésicos y que no se puede explicar por otra causa.

Exploraciones complementarias básicas →tabla 20-10.

Normalmente, el alumbramiento de la placenta es equivalente a la curación completa de la preeclampsia, pero a veces los síntomas pueden persistir e incluso acentuarse durante las 48 h subsiguientes. Pueden aparecer entonces los síntomas del síndrome HELLP, así como edema pulmonar, insuficiencia renal o eclampsia.

TRATAMIENTO Arriba

El procedimiento dependerá del riesgo para la mujer y para el feto, la edad gestacional y el desarrollo del feto. El único método definitivo de tratamiento de la eclampsia es interrumpir el embarazo. Además se utilizan fármacos antihipertensivos (→más arriba), glucocorticoides (a partir de la semana 28 del embarazo para acelerar la producción de surfactante por los pulmones del feto) y sulfato de magnesio (→más adelante).

1. Curso de la enfermedad leve y embarazo de <34 semanas: es posible tratar de manera ambulatoria o intrahospitalaria, pero es imprescindible observar estrictamente el estado de la embarazada y del feto. Se debe interrumpir el embarazo en cada caso de empeoramiento del estado de la mujer o del feto o después de la semana 37 del embarazo.

2. Curso de la enfermedad grave y embarazo de 23-32 semanas: utilizar (o intensificar) el tratamiento antihipertensivo, glucocorticoides (betametasona IM a dosis de 12 mg 2 veces cada 24 h o dexametasona IM 6 mg 4 veces cada 12 h) y sulfato de magnesio (para prevención de la eclampsia; infusión iv. de 6 g en 20 min, después máx. 1 g/h). Observar estrictamente el estado de la mujer y del feto (siempre en condiciones intrahospitalarias). Se debe interrumpir el embarazo al llegar a la semana 34.

3. Curso de la enfermedad grave y embarazo de <34 semanas con presencia de otra complicación (eclampsia, edema pulmonar, desprendimiento de la placenta, coagulación intravascular diseminada, signos del empeoramiento del estado del feto o inhibición de su crecimiento): se debe interrumpir el embarazo.

4. Embarazo de ≥34 semanas en el que se cumple ≥1 de las siguientes condiciones (preeclampsia grave, inicio del parto, ruptura de las membranas amnióticas, signos de sufrimiento fetal, oligohidramnios significativo, restricción en el crecimiento intrauterino): se debe interrumpir el embarazo.

5. Preeclampsia con edema pulmonar: utilizar nitroglicerina en infusión iv.

PREVENCIÓN Arriba

AAS a dosis de 60-80 mg/d desde el final del 1.er trimestre en embarazadas de alto riesgo de aparición de preeclampsia.

tablaSArriba

Tabla 20-10. Exploraciones complementarias básicas recomendadas para la monitorización de las embarazadas con hipertensión arterial

Prueba

Comentarios

Hemograma

Hemoglobina y hematocrito

Su elevación confirma el diagnóstico de hipertensión arterial gestacional (con o sin proteinuria) y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. En casos muy graves los valores pueden estar bajos por hemólisis

Plaquetas

<100 × 106/l puede demostrar la activación de la coagulación intravascular en la microcirculación. Se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Su aumento confirma la recuperación en el período de puerperio, especialmente en mujeres con el síndrome HELLP (hemólisis, aumento de la actividad sérica de las enzimas hepáticas, trombocitopenia)

Pruebas bioquímicas del suero

ASAT, ALAT

Una actividad aumentada demuestra un daño hepático

LDH

Una actividad aumentada se correlaciona con hemólisis y daño hepático.

Puede reflejar la gravedad de la enfermedad y la probabilidad de la recuperación en el período de puerperio, especialmente en mujeres con el síndrome HELLP

Ácido úrico

Un nivel aumentado puede ser útil en el diagnóstico de la hipertensión en el embarazo y puede reflejar la gravedad de la enfermedad

Creatinina

El nivel baja durante el embarazo, así, el nivel elevado indica un aumento de la gravedad de la hipertensión. Puede ser necesaria la medida del aclaramiento de creatinina

Análisis de orina (valoración de la proteinuria)

Tira reactiva

En caso de un resultado positivo (≥1+) hay que recoger la orina de 24 h para confirmar la proteinuria. Un resultado negativo no excluye proteinuria, sobre todo si la presión diastólica ≥90 mm Hg