Preeclampsia

DEFINICIONES Y ETIOPATOGENIAArriba

La preeclampsia se define por la aparición de hipertensión arterial (HTA) tras la semana 20 de embarazo en una mujer con una presión arterial normal hasta ese momento, o un empeoramiento de una HTA existente antes de la semana 20 de embarazo, con proteinuria concomitante y/o signos de compromiso de bienestar fetal o de la embarazada. Raramente se desarrolla en el puerperio. Es el resultado de la coexistencia de un aumento de la resistencia vascular sistémica, tendencia a la agregación plaquetaria, activación del sistema de la coagulación y alteraciones de la función endotelial. Se debe a una disfunción o alteración de la función de la placenta, lo que se confirma por su desaparición de la alteración después del parto (la persistencia de HTA o proteinuria durante más tiempo después del parto es una evidencia indirecta de que la preeclampsia no fue su causa). Aparecen cambios funcionales y morfológicos renales, disminuye la filtración glomerular y pueden aparecer manifestaciones de la lesión renal.

Factores de riesgo de preeclampsia

1) factores de riesgo moderado: primer embarazo, edad >40 años, intervalo entre los embarazos >10 años, IMC antes del embarazo >35 kg/m2, preeclampsia en la madre de la embarazada, embarazo múltiple

2) factores de riesgo alto: HTA en el embarazo anterior, ERC, lupus eritematoso sistémico (LES), síndrome antifosfolipídico, diabetes mellitus tipo 1 o 2, HTA crónica.

Una evaluación precoz del riesgo de preeclampsia permite introducir una profilaxis temprana. Para evaluar el riesgo puede utilizarse una calculadora especial (p. ej. https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia).

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

La preeclampsia se diagnostica (según la ISSHP) ante la presencia de la HTA inducida por el embarazo desarrollada en la semana ≥20 de gestación, y se acompaña de ≥1 de los siguientes

1) proteinuria

2) lesión renal aguda (concentración sérica de creatinina ≥90 μmol/l [1 mg/dl])

3) complicaciones hepáticas (elevación de AST o ALT >40 UI/l), a veces con dolor en el hipocondrio derecho o en el epigastrio

4) complicaciones hematológicas: recuento de plaquetas <150 000/μl, síndrome de coagulación intravascular diseminada, hemólisis

5) complicaciones neurológicas: p. ej. eclampsia, trastornos mentales, pérdida de la visión, ACV, mioclonía, cefalea intensa, escotomas persistentes

6) signos de compromiso del bienestar fetal: restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), flujo anormal en la arteria umbilical en la ecografía Doppler, o muerte fetal.

Las características de preeclampsia leve incluyen: hipertensión arterial en el rango de 140/90-160/110 mm Hg, proteinuria ≤1 g/d y bienestar fetal preservado. La preeclampsia es grave cuando no cumple los criterios de preeclampsia leve.

En mujeres con HTA crónica, los criterios de preeclampsia sobreagregada incluyen la aparición de proteinuria o disfunción orgánica (criterios →más arriba) después de la semana 20 de embarazo. Para diagnosticar preeclampsia sobreagregada no es suficiente el solo aumento de la presión arterial, y en mujeres con ERC con proteinuria concomitante no es suficiente el solo aumento de proteinuria.

La proteinuria no es el criterio diagnóstico imprescindible de preeclampsia.

Los edemas aparecen hasta en un 60 % de los embarazos fisiológicos, por lo que no se consideran un criterio diagnóstico (el término antiguo de "gestosis EPH" incluía la coexistencia de edema, proteinuria e hipertensión arterial).

Normalmente, el alumbramiento placentario supone la curación de la preeclampsia, pero a veces los síntomas pueden persistir e incluso acentuarse durante las 48 h subsiguientes. Pueden aparecer entonces los síntomas del síndrome HELLP, así como edema pulmonar, insuficiencia renal o eclampsia.

TratamientoArriba

El procedimiento depende del riesgo para la mujer y para el feto, la edad gestacional y el desarrollo del feto. El único tratamiento definitivo de la preeclampsia es la resolución del embarazo. Además, se utilizan fármacos antihipertensivos (→más arriba), glucocorticoides (a partir de la semana 24 del embarazo para acelerar la producción de surfactante por los pulmones del feto) y sulfato de magnesio (→más adelante).

1. Preeclampsia leve:

1) vigilancia ambulatoria

2) tratamiento antihipertensivo (→más arriba) y monitorización de la presión arterial

3) evaluación de la proteinuria, recuento de plaquetas y actividad sérica de las enzimas hepáticas (cada 1-2 semanas)

4) evaluación del crecimiento fetal, índice de líquido amniótico (ILA), evaluación del bienestar fetal: valoración de los movimientos fetales, cardiotocografía, flujometría Doppler de arteria umbilical y de la arteria cerebral media

5) se debe interrumpir el embarazo en cada caso de empeoramiento del estado de la mujer o del feto o después de la semana 37 del embarazo.

2. Preeclampsia grave:

1) hospitalización

2) tratamiento antihipertensivo intensivo y monitorización estricta de la presión arterial (mediciones ≥6 × d o de 24 h)

3) evaluación de los parámetros de laboratorio anteriormente mencionados (frecuencia desde 2 × semana hasta a diario), control de la diuresis horaria

4) cardiotocografía 1-3 × d, estudio Doppler del bienestar fetal (flujo en la arteria cerebral media, flujo en la arteria umbilical) 1-2 × semana

5) si es necesario interrumpir el embarazo

a) entre las semanas 24-34 de embarazo → glucocorticoides (betametasona IM 12 mg 2 dosis cada 24 h o dexametasona IM 4 dosis cada 12 h)

b) antes de concluir la semana 32 → sulfato de magnesio infusión iv. 6 g en 20 min, a continuación máx. 1 g/h

6) el embarazo debe interrumpirse al llegar a la semana 34 de gestación.

PREVENCIÓNArriba

En mujeres con mayor riesgo de desarrollar preeclampsia, indicar la ingesta de ácido acetilsalicílico a dosis de 100-150 mg/d por la noche, iniciada antes de la semana 16 y continuada hasta la semana 36 de embarazo.

Indicaciones para la profilaxis:

1) ≥1 factor de riesgo alto o ≥2 factores de riesgo moderado (→más arriba)

2) alcanzar el umbral establecido según la calculadora de riesgo (p. ej. 1:150 según la calculadora https://fetalmedicine.org/research/assess/preeclampsia).