Estenosis de las arterias carótidas y vertebrales

Etiopatogenia y cuadro clínicoArriba

La ateroesclerosis es la causa de >90 % de los casos de estenosis/obstrucción de las arterias carótidas y de la mayoría de las estenosis de las arterias vertebrales. Causas raras: radioterapia, vasculitis sistémica, disección y displasia fibromuscular. El curso de la estenosis de la arteria carótida o vertebral puede ser asintomático o sintomático. En la estenosis sintomática de la arteria carótida, en los últimos 6 meses se producen síntomas de isquemia cerebral transitorios o permanentes:

1) trastornos motores o sensoriales en el lado opuesto a la estenosis: paresias o parálisis, alteraciones de la sensibilidad

2) alteraciones del habla en caso de estenosis en el hemisferio dominante

3) alteraciones de la visión en el lado de la estenosis.

A veces se puede detectar soplo carotídeo (normalmente a nivel del ángulo mandibular), que se produce en caso de estenosis >50 %. Si la estenosis es >90 % o la oclusión es completa, normalmente no se ausculta soplo. La estenosis sintomática de la arteria vertebral puede ocasionar ACV del territorio posterior de la circulación cerebral o insuficiencia vertebrobasilar. Pueden ser transitorios y consisten en acúfenos, hipoacusia, alteraciones de la marcha (más frecuentemente con desviación hacia el lado de la disfunción auditiva), episodios bruscos, paroxísticos y recurrentes de pérdida de fuerza en las extremidades inferiores; vértigo subjetivo u objetivo, oscurecimiento de la visión de pocos segundos de duración o sensación de movimiento ondular de los objetos observados. La persistencia de síntomas cerebelosos, de tronco o la alteración de la visión de origen cortical sugieren una posibilidad de desarrollar uno o más focos de infarto.

DiagnósticoArriba

Para localizar y valorar el grado de estenosis y la morfología de la placa ateroesclerótica es suficiente el estudio ecográfico con Doppler-color. Las angio-RMN y angio-TC son útiles para valorar las arterias carótidas, especialmente en sus segmentos intracraneales, detectar las áreas de infarto cerebral, así como evaluar morfológicamente eventuales lesiones en las arterias carótidas. La RMN tiene mejor sensibilidad que la TC para diferenciar el ACV isquémico del hemorrágico. La arteriografía, por su riesgo de complicaciones, se utiliza como parte del proceso terapéutico o cuando otras exploraciones no han permitido establecer el grado de estenosis. Por ese motivo, habitualmente constituye una etapa del proceso terapéutico en caso de que el paciente sea candidato a implantación de stent carotídeo.

TratamientoArriba

Algoritmo de manejo de la estenosis de las arterias carótidas →fig. 2.28-1.

Tratamiento conservador

1. Control de factores de riesgo de la ateroesclerosis →Prevención de las enfermedades cardiovasculares. Estatinas en todos los enfermos con estenosis, también en los casos asintomáticos. Controlar la diabetes mellitus. Abstinencia completa del tabaco.

2. Tratamiento antiagregante: todos los enfermos, salvo los asintomáticos con alto riesgo hemorrágico, deben tomar AAS 75-325 mg/d de por vida. En caso de contraindicación, clopidogrel 75 mg/d (preparados →tabla 2.5-4). Asociar dos antiagregantes durante los primeros 30 días tras una angioplastia (luego 1 fármaco de manera crónica). Tras la endarterectomía habitualmente se utiliza 1 fármaco antiplaquetario.

Tratamiento invasivo

Para decidir la modalidad de revascularización son de especial importancia la experiencia y los resultados obtenidos en el centro específico.

1. Estenosis de las arterias carótidas: resección quirúrgica de la placa ateroesclerótica estenosante (endarterectomía) o angioplastia arterial con implantación de stent. En muchos casos es posible emplear ambos métodos si el centro cumple los requisitos de calidad en número de procedimientos anuales y en tasa de complicaciones. En los demás enfermos, para elegir el método deben tenerse en cuenta las características de cada una de las intervenciones y sus potenciales beneficios y complicaciones (→fig. 2.28-1).

2. Estenosis de las arterias vertebrales: en la estenosis sintomática de la arteria vertebral (≥50 %) en la porción extracraneal se puede considerar el tratamiento intravascular si recurren los accidentes isquémicos a pesar del tratamiento farmacológico óptimo, sobre todo en enfermos sin suficiente circulación compensatoria de la arteria vertebral del lado opuesto o con obstrucción de dicha arteria (datos limitados sobre su eficacia). En la estenosis asintomática no está indicada la revascularización independientemente del grado de estenosis. En todos los casos se requiere la evaluación de todas las arterias que suministran sangre al encéfalo, incluidas ambas arterias carótidas y la arteria vertebral contralateral.

FIGURASArriba

Fig. 2.28-1. Algoritmo de manejo de la estenosis de las arterias carótidas (según las guías de la ESC y ESVS 2017, modificado)