La prevención de las enfermedades cardiovasculares (ECV) se basa en la valoración/detección y modificación/eliminación de los factores de riesgo cardiovascular.
Factores de riesgo cardiovascular modificables: nutrición inadecuada, tabaquismo, escasa actividad física, presión arterial elevada, niveles elevados de colesterol LDL plasmático (C-LDL), niveles elevados de triglicéridos (TG), estado prediabético o diabetes, sobrepeso u obesidad, cantidad/calidad de sueño inadecuada.
Factores de riesgo cardiovascular no modificables: edad (hombres ≥45 años, mujeres ≥55 años), sexo (riesgo mayor en varones que en mujeres premenopáusicas), antecedentes familiares de cardiopatía isquémica (ECI) o de enfermedades ateroescleróticas de otras arterias de aparición precoz (hombres <55 años, mujeres <60 años).
Otro factor de riesgo adicional de importancia clínica es la concentración de lipoproteína (a) [Lp(a)]. Indicaciones de su determinación →Niveles elevados de lipoproteína (a).
Valoración del riesgo cardiovascular
Categorías de riesgo →tabla 1.
Valorar el riesgo cardiovascular cada 5 años en personas con riesgo aumentado, p. ej. en relación con ECV precoz en la familia, hiperlipidemia familiar, presencia de alguno de los principales factores de riesgo (tabaquismo, presión arterial elevada, diabetes mellitus o concentración aumentada de lípidos plasmáticos) o de comorbilidades. Realizar con mayor frecuencia en los casos con riesgo cardiovascular límite para iniciar una intervención específica. Puede considerarse una evaluación del riesgo cardiovascular sistemática u oportunista (es decir, realizada cuando el paciente acude al médico por otra causa) en población general de hombres de >40 años y de mujeres de >50 años o posmenopáusicas, sin factores de riesgo CV ateroescleróticos conocidos.
En Europa, en personas <70 años asintomáticas, sin ECV ateroesclerótica diagnosticada, sin diabetes mellitus, enfermedad renal crónica (ERC), formas raras de hipertensión arterial genética ni trastornos lipídicos, las guías de la ESC y EAS 2021 recomiendan evaluar el riesgo de ECV (infarto de miocardio, ACV) a los 10 años, mortal o no, con el algoritmo SCORE2 (Systemic Coronary Risk Estimation 2), mientras que en personas ≥70 años asintomáticas y sin las enfermedades mencionadas, mediante el algoritmo SCORE2-OP (Systemic Coronary Risk Estimation 2 – Older Persons). Los algoritmos SCORE2 y SCORE2-OP fueron elaborados en 4 versiones para las poblaciones de riesgo cardiovascular bajo, moderado, alto y muy alto. Los mismos valores de riesgo de eventos cardiovasculares a los 10 años, mortales o no, calculados a partir de los algoritmos SCORE2/SCORE2-OP pueden indicar distintas categorías de riesgo cardiovascular dependiendo de la edad del enfermo →tabla 2.
PERSPECTIVA LATINOAMERICANA
En Chile se utiliza el algoritmo de estimación del riesgo cardiovascular (→fig. 1) y las tablas de Framingham para la estimación de riesgo coronario a 10 años adaptadas a la población chilena (→fig. 2), recomendadas por el Ministerio de Salud de Chile en el Consenso 2014 sobre prevención de enfermedades cardiovasculares.
En Argentina el Consenso SAC de Prevención Cardiovascular 2016 sugiere indistintamente el uso de las tablas SCORE, Framingham y de la OMS.
En Colombia se ha validado la ASCVD Risk Score (no necesita ajuste), las tablas de Framingham (→fig. 3; el resultado se debe ajustar por 0,75), la PROCAM score y HEARTS (App OMS). No se emplea el algoritmo SCORE2.
En México se utiliza la escala de riesgo cardiovascular sobre la base del estudio Framingham. Entre otras escalas, también se utiliza la escala Globorisk, validada en población mexicana. En 2022 se publicó la escala Globorisk-LAC, que cuenta con representación de varias cohortes de países latinoamericanos.
También existe la calculadora de riesgo de la AHA (ASCVD-PCE; https://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator-plus/#!/calculate/estimate/).
Objetivos de la prevención
1. No fumar.
2. Cumplir las recomendaciones de alimentación saludable.
3. Realizar actividad física: ≥150 min/semana de ejercicio aeróbico de intensidad moderada o 75 min/semana de ejercicio aeróbico de intensidad alta, o una combinación de ejercicios de intensidad variada. Para conseguir beneficios adicionales, la actividad se debe aumentar gradualmente hasta los 300 min/semana y 150 min/semana, respectivamente. Las sesiones deben dividirse entre varios días a la semana (óptimamente todos los días). En personas
1) >35 años
a) con riesgo bajo o moderado: considerar permitirles realizar cualquier tipo de deporte recreativo sin continuar con la valoración del sistema cardiovascular
b) con estilo de vida sedentario o con riesgo alto o muy alto: antes de iniciar un programa de ejercicio intenso, o practicar deportes de competición se debe considerar la realización de evaluación clínica que incluya una prueba de esfuerzo máximo
c) sin ECV diagnosticada, pero con riesgo cardiovascular alto o muy alto que quieren realizar ejercicios de intensidad alta o muy alta: se puede considerar evaluar el riesgo mediante una prueba de imagen funcional, angio-TC de arterias coronarias o ecografía de arterias carótidas o femorales.
2) ≥65 años con buena capacidad física y sin limitaciones de movimiento: recomendar ejercicios aeróbicos de intensidad moderada durante ≥150 min/semana; mientras que en personas sedentarias, antes de iniciar cualquier actividad física de intensidad alta, se debe considerar la evaluación clínica completa, incluida prueba de esfuerzo máximo. Se recomienda que las personas mayores susceptibles a las caídas realicen ejercicios de fuerza para mejorar el equilibrio y la coordinación durante ≥2 días/semana (8-10 ejercicios, 10-15 repeticiones).
4. Peso: las guías de la ESC (2021) no proporcionan los valores recomendados del IMC ni del perímetro abdominal; sin embargo, indican que la disminución de peso en incluso un 5-10 % resulta beneficiosa para la salud, ya que influye de manera positiva en los niveles plasmáticos de lípidos, la presión arterial y la glucemia.
5. Presión arterial sistólica <140 mm Hg y, si se tolera bien, <130 mm Hg; en personas >70 años <140 mm Hg.
6. Niveles de C-LDL según la categoría de riesgo →tabla 1.
7. Porcentaje de HbA1c en personas con diabetes mellitus tipo 2 <7 % (<53 mmol/mol).
TABLAS Y FIGURAS
Categorías de riesgo cardiovasculara
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Riesgo
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Criterios
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Concentraciones diana de lípidos y apoB
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Muy altob
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– ECV ateroesclerótica documentada por clínica c o documentada de manera inequívoca a partir de pruebas de imagen d
– diabetes mellituse y ECV ateroesclerótica diagnosticada y/o complicaciones orgánicas gravesf
– ERC graveg
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C-LDL <1,4 mmol/l (<55 mg/dl)h y disminución de la concentración iniciali en ≥50 %
C-no-HDL <2,2 mmol/l (<85 mg/dl)
apoB <65 mg/dl
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Alto
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– diabetes mellituse sin ECV ateroesclerótica y/o daño orgánico gravef, no se cumplen los criterios de riesgo moderado
– hipercolesterolemia familiar con aumento importante de los niveles de colesterol
– ERC moderadaj
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C-LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl) y disminución de la concentración iniciali en ≥50 %
C-no-HDL <2,6 mmol/l (<100 mg/dl)
apoB <80 mg/dl
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Moderado
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Diabetes mellituse bien controlada de corta duración (p. ej. <10 años), sin daños orgánicosf y factores de riesgo de ECV ateroesclerótica adicionales
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C-LDL <2,6 mmol/l (<100 mg/dl)
C-no-HDL <3,4 mmol/l (<130 mg/dl)
apoB <100 mg/dl
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a Categorías de riesgo evaluadas a partir de los algoritmos SCORE2 y SCORE2-OP en personas asintomáticas, sin enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus ni enfermedad renal crónica (→tabla 2 en Prevención de las enfermedades cardiovasculares).
b Aplica a la prevención primaria y secundaria.
c Antecedentes de síndrome coronario agudo (infarto de miocardio o angina inestable), síndrome coronario crónico, revascularización coronaria o revascularización de otras arterias, ACV o accidente isquémico transitorio, aneurisma de aorta, arteriopatía periférica.
d Placas ateroescleróticas importantes en la coronariografía, ecografía de arterias carótidas o angio-TC de arterias coronarias (no incluye los indicadores como el grosor del complejo íntima-media de la arteria carótida).
e Diabetes mellitus tipo 2 o tipo 1 en un enfermo >40 años.
f Definido como: 1) TFGe <45 independientemente de la albuminuria; 2) TFGe 45-59 y microalbuminuria (cociente albúmina/creatinina 30-300 mg/g); 3) proteinuria (cociente albúmina/creatinina >300 mg/g); 4) presencia de microangiopatías en ≥3 áreas distintas (p. ej. microalbuminuria + retinopatía + neuropatía).
g TFGe <30 o TFGe 30-44 y cociente albúmina/creatinina >30 mg/g.
h En enfermos con ECV debida a ateroesclerosis con un segundo evento cardiovascular en los últimos 2 años (no necesariamente del mismo tipo que el primero) a pesar de tratamiento con estatinas a dosis máxima tolerada (considerados pacientes con riesgo extremo), se puede considerar el intento de conseguir la concentración diana de C-LDL <1,0 mmol/l (<40 mg/dl).
i El valor inicial hace referencia a la concentración de C-LDL en pacientes sin fármacos que disminuyen la concentración de C-LDL; en personas que reciben tales medicamentos se debe estimar la concentración inicial de C-LDL (sin tratar), basándose en la eficacia media del fármaco o de la combinación de fármacos en cuestión.
j TFGe 30-44 y cociente albúmina/creatinina <30 mg/g, o TFGe 45-59 y cociente albúmina/creatinina 30-300 mg/g, o TFGe ≥60 y cociente albúmina/creatinina >300 mg/g.
angio-TC — angiografía por tomografía computarizada, apoB — apolipoproteína B, C-HDL — colesterol de lipoproteínas de alta densidad, C-LDL — colesterol de lipoproteínas de baja densidad, EC — enfermedad coronaria, ECV — enfermedad cardiovascular, ERC — enfermedad renal crónica, TC — tomografía computarizada, TFG — tasa de filtración glomerular (expresada en ml/min/1,73 m2)
A partir de las guías de la ESC y EAS 2021, modificado
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Categorías de riesgo de enfermedad cardiovascular estimado con SCORE2 y SCORE2-OP en personas asintomáticas en función de la edad
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Categoría de riesgo
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Riesgo de eventos cardiovasculares, mortales y no mortales, a los 10 años
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Tratamiento para eliminar/limitar los factores de riesgo
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<50 años
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50-69 años
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≥70 años
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Bajo o moderado
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<2,5 %
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<5 %
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<7,5 %
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Generalmente no recomendado
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Alto
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Del 2,5 a <7,5 %
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Del 5 a <10 %
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Del 7,5 do <15 %
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Se debe considerar
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Muy alto
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≤7,5 %
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≤10 %
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≤15 %
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Recomendadoa
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a En personas asintomáticas de ≥70 años se puede considerar farmacoterapia hipolipemiante.
Nota: en realidad, la edad es una variable continua y el uso correcto de los valores umbrales de riesgo en la práctica clínica requiere cierta elasticidad, cuando los pacientes se acercan al siguiente grupo etario o acaban de sobrepasar cierta edad límite.
Ejemplos de los factores que modifican el riesgo y pueden cambiar los valores de riesgo según SCORE2:
1) factores estresores y psicosociales: deben tomarse en cuenta en la evaluación del riesgo
2) grado de calcificación de las arterias coronarias (CAC): puede tomarse en cuenta para realizar una evaluación más precisa del riesgo de enfermedades cardiovasculares cuando el riesgo según SCORE2 se acerca al umbral necesario para iniciar el tratamiento. La identificación de placas ateroescleróticas mediante la ecografía de arterias coronarias es una alternativa cuando no es posible valorar CAC.
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Fig. 2.3-1. Estimación del riesgo cardiovascular
Fig. 2.3-2. Tablas de Framingham para la estimación de riesgo coronario a 10 años adaptadas a la población chilena
Fig. 2.3-3. Tablas de Framingham para la estimación de riesgo coronario a 10 años adaptadas a la población colombiana
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