Heparinas

Se utiliza heparina no fraccionada (HNF) iv. o VSc y heparinas de bajo peso molecular (HBPM) VSc.

ContraindicacionesArriba

1. Contraindicaciones absolutas:

1) sangrado activo clínicamente importante (se puede considerar el uso de heparina excepcionalmente en el tratamiento de algunas formas de CID)

2) hemorragia intracraneal reciente (normalmente las dosis profilácticas de un fármaco anticoagulante se pueden introducir a las ≥48 h y las dosis terapéuticas al cabo de ≥2 semanas [en situaciones de riesgo vital, p. ej. en el embolismo pulmonar agudo, este período puede ser más corto])

3) diátesis hemorrágica no controlada congénita o adquirida

4) hipersensibilidad al fármaco

5) antecedente de trombocitopenia inmune inducida por heparina (TIH) (una excepción puede ser la necesidad de intervención vascular percutánea o cirugía vascular o cardíaca con el uso intraoperatorio de heparina, cuando no es posible utilizar bivalirudina).

2. Otros estados clínicos relacionados con un aumento del riesgo hemorrágico (contraindicaciones relativas):

1) hemorragia digestiva reciente o enfermedad del tracto digestivo relacionada con un elevado riesgo de sangrado

2) hipertensión portal sintomática

3) enfermedad renal crónica en estadio G5, también en hemodiálisis (se refiere al HBPM)

4) insuficiencia hepática avanzada

5) pericarditis aguda posinfarto

6) hipertensión arterial no controlada: presión sistólica >180 mm Hg o diastólica >110 mm Hg

7) posoperatorio de neurocirugía (del cerebro, de la médula espinal) o de cirugía oftalmológica (el posoperatorio neuroquirúrgico, especialmente si existen otros factores de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa [ETV], constituye una indicación para la prevención, a menudo ya desde el primer día desde la intervención)

8) tumor cerebral, especialmente glioblastoma multiforme

9) punción lumbar diagnóstica o curativa →Punción lumbar

10) hasta 24 h después de una intervención quirúrgica, biopsia de un órgano o punción arterial (hasta 4 días en caso de problemas con hemostasia durante la intervención)

11) disección de aorta

12) retinopatía diabética.

El riesgo hemorrágico es elevado en los enfermos que simultáneamente reciben antiagregantes y anticoagulantes, o que reciben inhibidores de la recaptación de serotonina.

VigilanciaArriba

1. HNF: determinar el TTPa. En enfermos en los que no se consigue obtener el valor deseado del TTPa (en general, prolongación del TTPa en 1,5-2,5 × del valor inicial o de referencia), normalmente junto con niveles altos de fibrinógeno o de factor VIII, determinar la actividad anti-Xa y ajustar la dosis de HNF basándose en dicho resultado o sustituir la HNF por HBPM.

2. HBPM: no es necesario vigilar el efecto anticoagulante con mediciones de actividad anti-Xa; la vigilancia está recomendada en embarazadas tras una implantación de una prótesis valvular que reciben HBPM a dosis terapéuticas, y puede considerarse en caso de un evento tromboembólico o hemorragia importante durante el tratamiento con HBPM, especialmente en personas de edad avanzada y con disfunción renal u obesidad importante. El efecto anticoagulante (valorado a las 4-6 h después de la administración del fármaco) es pertinente si la actividad anti-Xa es de 0,6-1,0 UI/ml o 1,0-1,3 UI/ml si se utiliza la HBPM cada 12 o 24 h respectivamente, o 0,2-0-5 UI/ml después de la inyección de dosis profiláctica.

ComplicacionesArriba

Sangrados

Tras la inyección VSc se producen con frecuencia hematomas locales. Raramente se observan hemorragias con riesgo para la vida o la salud (con mayor frecuencia, hemorragia de tracto digestivo, intracraneal y retroperitoneal). En estos casos, se requerirá un tratamiento que revierta el efecto anticoagulante de heparina.

1. Reversión del efecto de la HNF:

1) por cada 100 UI de HNF inyectar 1 mg iv. de sulfato de protamina (p. ej. inmediatamente después de una única inyección de 5000 UI de HNF: 50 mg de protamina). Debe ser una inyección lenta (durante 1-3 min) para evitar hipotensión y bradicardia

2) en enfermos que reciben HNF en infusión iv. → debido a la vida media corta de la HNF (60-90 min), para calcular la dosis de protamina se debe utilizar solamente la cantidad de HNF administrada durante las últimas 3 h (p. ej. en caso de infusión de 1250 UI/h administrar 40 mg de protamina)

3) vigilar el efecto del tratamiento determinando el TTPa (debe ser más corto)

4) en enfermos con una exposición previa a insulina con protamina, después de vasectomía o con alergia a las proteínas del pescado → administrar profilácticamente glucocorticoides VO o iv. y un antihistamínico para reducir el riesgo de reacción alérgica, incluida la anafilaxia.

2. Reversión del efecto de HBPM: si el enfermo ha recibido HBPM en las últimas 8 h, administrar 1 mg iv. de sulfato de protamina por cada 100 uds. de anti-Xa (p. ej. 1 mg de enoxaparina, 150 uds. de nadroparina) o dosis más baja si desde la inyección de HBPM han transcurrido >8 h. Si el sangrado persiste, se puede administrar 0,5 mg iv. más de sulfato de protamina por cada 100 uds. anti-Xa.

Trombocitopenia inducida por heparina (TIH)

1. Formas de trombocitopenia inducida por heparina

1) No inmune (TIH tipo I): habitualmente reducción leve del recuento de plaquetas (principalmente hasta >100 000/μl), en los primeros 2-4 días de uso de HNF; se detecta en el 10-20 % de los pacientes tratados. No provoca problemas clínicos y el recuento de plaquetas vuelve a la normalidad a pesar de la continuación del tratamiento con heparina.

2) Inmune (TIH tipo II o simplemente TIH): reducción del recuento de plaquetas en >50 % (en general hasta 30 000-50 000/μl, pero en un 10 % de los enfermos es de >150 000/μl y en un 5 % se reduce hasta <20 000/μl [más a menudo en la CID]), con mayor frecuencia después de 4-10 días de uso de HNF/HBPM; se detecta en un 0,1-3 % de los tratados con HNF (en <0,1 % de los tratados con HBPM). Está relacionada con un riesgo de trombosis venosa o arterial (y no de sangrado) 20-40 veces mayor que aparece en un 30-75 % de los enfermos con la TIH.

2. Riesgo de TIH y vigilancia del recuento de plaquetas: en enfermos que inician el tratamiento con HNF/HBPM y que en los últimos 30 días recibieron HNF o si no es posible confirmarlo → determinar el recuento de plaquetas el día del inicio del tratamiento, antes de administrar el fármaco. En enfermos que no recibieron heparina en el período indicado → controlar el recuento de plaquetas desde el día 4 hasta el día 14 del tratamiento o hasta la finalización del tratamiento si dura <14 días. La frecuencia de controles del recuento de plaquetas depende del riesgo de TIH.

1) Alto (>1 %): enfermos tras una cirugía o un traumatismo que reciben HNF → controlar el recuento de plaquetas por lo menos cada 2 días.

2) Intermedio (0,1-1 %): enfermos tratados de manera conservadora y embarazadas que reciben HNF a dosis profilácticas; enfermos tras una cirugía mayor o traumatismo grave que reciben HBPM; enfermos tras una cirugía o con requerimiento de cuidados intensivos en los que se utiliza HNF para lavar el catéter venoso central; enfermos tratados de manera conservadora que reciben HBPM con ≥1 dosis previa de HNF → controlar el recuento de plaquetas por lo menos cada 2-3 días.

3) Bajo (<0,1 %): enfermos tratados de manera conservadora y enfermos tras cirugías menores o traumatismos leves, pacientes que reciben HBPM y embarazadas que reciben HBPM → no es necesario controlar el recuento de plaquetas.

3. Curso clínico de la TIH: tras la interrupción del tratamiento con heparina, el recuento de plaquetas se normaliza habitualmente al cabo de pocos días o semanas. Los anticuerpos contra el complejo de heparina-FP4 se mantienen en el suero durante varias semanas o meses. Se han observado cambios similares, incluidos los títulos altos de anticuerpos típicos de TIH, a los 4-20 días desde la vacunación contra la COVID-19 realizada con preparados basados en vectores adenovirales (a pesar de no utilizar previamente la heparina), especialmente en mujeres <55 años. La causa más frecuente de muerte en enfermos con TIH es el EP y, menos frecuentemente, el infarto de miocardio o el ACV.

4. Diagnóstico: se puede utilizar la regla de predicción de 4T (→tabla 1): sospechar TIH en un enfermo tras cirugía cardíaca y también si recibe heparina (normalmente durante ≥5 días) o la ha recibido hace poco, si aparece por razón no aclarada:

1) descenso del recuento de plaquetas ≥50 % respecto al valor inicial (incluso si es de 150 000 μl); muy raramente trombocitopenia <10 000 μl

2) desde el inicio del tratamiento con heparina han pasado ≥5 días

3) ha ocurrido un episodio tromboembólico

4) no se encuentran otras causas de trombocitopenia, es decir, pseudotrombocitopenia (que aparece solamente en muestras de sangre con EDTA), sepsis, CID, trombocitopenia autoinmune, trombocitopenia provocada por otros fármacos (p. ej. AINE), púrpura trombocitopénica trombótica.

En caso de la probabilidad intermedia o alta de TIH (índice 4T ≥4) no esperar la confirmación mediante pruebas de laboratorio (determinación de anticuerpos anti-heparina y, eventualmente, agregar pruebas funcionales) para empezar un manejo adecuado. El aumento típico del recuento de plaquetas, una vez suspendido el tratamiento con heparina es una importante pista diagnóstica.

Si el paciente otorga su consentimiento informado para el uso profiláctico o tratamiento ambulatorio con heparina sin vigilancia del recuento de plaquetas → informarlo sobre la posibilidad de TIH y sus síntomas típicos y, en caso de su aparición, sobre la necesidad de un contacto inmediato con el médico.

En todo paciente con fuerte sospecha o con diagnóstico de TIH, realizar ecografía venosa de las extremidades inferiores para descartar TVP y, en caso de presencia de un catéter central, también de las extremidades superiores.

5. Tratamiento

1) En caso de fuerte sospecha de TIH basada en los síntomas clínicos (índice 4T ≥4) se debe suspender inmediatamente el tratamiento con heparina (incluso para lavar las vías venosas).

2) Continuar el tratamiento anticoagulante con uno de los siguientes fármacos: bivalirudina (infusión continua iv. a dosis que permita conseguir una prolongación del TTPa en 1,5-2,5 veces en relación con el valor inicial, comenzando con 0,15-0,20 mg/kg/h sin una previa inyección única), lepirudina, argatrobán, fondaparinux (7,5 mg VSc 1 × d), o un anticoagulante oral de acción directa (ACOD; rivaroxabán cuenta con una mayor documentación).

3) No utilizar AVK en la fase aguda de TIH hasta que el recuento de plaquetas supere 150 000/μl. Si el enfermo recibe AVK en el momento del diagnóstico de la TIH → suspender el AVK y administrar vitamina K 5-10 mg iv. junto con un anticoagulante distinto a la heparina (→más arriba), que puede suspenderse a los 5 días si el recuento de plaquetas se estabiliza y el INR está en rango terapéutico 2 días consecutivos. En enfermos estables con riesgo intermedio de complicaciones hemorrágicas se prefieren los ACOD.

4) La transfusión de concentrados plaquetarios debe considerarse solo ante la aparición de síntomas de hemorragia.

6. Manejo en enfermos que precisan cateterismo cardíaco o intervencionismo coronario percutáneo: en caso de TIH aguda o antecedente de TIH (sin presencia de anticuerpos) en lugar de heparina se debe utilizar bivalirudina, y en segundo lugar argatrobán o lepirudina. Si estos fármacos no están disponibles o no se cuenta con experiencia en su administración, se admite utilizar heparina durante la intervención (pero no antes ni después) en fase B subaguda (recuento normal de plaquetas, resultado negativo de la prueba inmunoenzimática [determinación de anticuerpos anti-heparina], pero positivo en las pruebas funcionales), y en la fase remota del TIH (recuento de plaquetas normal, resultado negativo de ambas pruebas).

7. Prevención y tratamiento de ETV en enfermos con TIH remota. Administrar un fármaco distinto a la heparina: ACOD, danaparoide, fondaparinux o AVK.

8. Observación: después de la TIH, el enfermo debe llevar consigo durante 3 meses un identificador con los datos pertinentes, incluida la fecha de diagnóstico.

Otras complicaciones

1. Osteopenia y osteoporosis. En los enfermos tratados con HNF o HBPM (con menor frecuencia) durante >3 meses, la densidad mineral ósea se reduce habitualmente en un pequeño porcentaje (raramente se presentan pérdidas mayores en enfermos tratados con HNF). El regreso al estado previo se observa normalmente al cabo de varios meses tras suspender la heparina. El riesgo aumenta con el tiempo de uso de heparina (especialmente >6 meses) y con la edad.

2. Necrosis cutánea. Aparece muy raramente y con más frecuencia después de inyecciones VSc profundas, normalmente en la pared abdominal.

3. Otras: reacciones alérgicas (con mayor frecuencia urticaria), hiperpotasemia (inhibición del efecto de aldosterona por HNF), cefalea, elevada actividad plasmática de las aminotransferasas hepáticas, alopecia.

TABLAS