Punción lumbar

Indicaciones

1. Diagnósticas:

1) sospecha de infección del SNC, sobre todo meningitis (principal indicación)

2) enfermedad autoinmune del SNC

3) enfermedad metabólica del SNC, sobre todo leucodistrofia

4) algunas neuropatías

5) sospecha de hemorragia subaracnoidea no confirmada por TC

6) otras enfermedades del SNC, cuando la exploración del LCR puede ser útil para el diagnóstico, p. ej. meningitis neoplásica

7) necesidad de administrar un medio de contraste intratecal.

2. Terapéuticas:

1) administración de fármacos por vía intratecal: antibióticos para tratar una infección del SNC, citostáticos en caso de neoplasia maligna del SNC, anestésicos

2) extracción de emergencia de cierta cantidad de LCR para reducir la presión intracraneal (p. ej. en hidrocefalia o hipertensión intracraneal idiopática).

Contraindicaciones

1. Absolutas: edema o tumor cerebral (sobre todo en fosa posterior).

2. Relativas: infección de la piel y de tejidos en la zona de punción programada, defectos del desarrollo de la columna vertebral y de la médula espinal (p. ej. disrafia), trastornos de la coagulación (INR >1,5 o TTPa >2 × LSN o recuento de plaquetas <50 000/μl); sospecha de hemorragia subaracnoidea (en tal caso realizar primero TC cerebral).

Complicaciones

1. Síndrome pospunción

1) Cefalea: generalmente leve, aparece durante las 24-48 h posteriores a la punción, con mayor frecuencia en la región frontal u occipital. Se acentúa en posición erguida y disminuye en decúbito. Puede acompañarse de náuseas, vómitos, mareos, acúfenos, alteraciones visuales y signos meníngeos. Cede espontáneamente en un día (a veces después de algunas semanas). Prevención: usar una aguja atraumática, realizar la punción con una aguja más fina (p. ej. 22 G en lugar de 18 G), direccionar el extremo cortante de la aguja con el bisel hacia la parte lateral de la columna (para que las fibras de la duramadre no sean cortadas, sino separadas). Prolongar el decúbito después de la punción no previene la cefalea. Tratamiento: reposo en cama, analgésicos VO (paracetamol, paracetamol con cafeína, opioides; no utilizar AINE ni fármacos que deterioran la función plaquetaria).

2) Dolor en el lugar de la punción.

3) Dolor radicular: principalmente se irradia a los miembros inferiores; si aparece durante la inserción de la aguja significa irritación de la raíz nerviosa (en tal caso retirar la aguja y cambiar la dirección de punción).

2. Otras (raras): paresia de miembros inferiores (causada por hematoma epidural; generalmente en pacientes anticoagulados poco antes o después de la punción); herniación de las amígdalas cerebelosas en el agujero occipital (en pacientes con edema cerebral, tumor o hemorragia subaracnoidea grave; conduce a la muerte); hemorragia subaracnoidea y subdural; lesión de los ligamentos de la columna vertebral o del periostio vertebral; espondilitis piógena aguda; absceso, tumor epidermoide.

Preparación del paciente

1. Obtener el consentimiento informado si el paciente se encuentra consciente.

2. Evaluar el recuento de plaquetas, INR, TTPa, y corregirlas en caso de alteraciones. Si el paciente recibe anticoagulantes, interrumpir su administración →tabla 1 en Antagonistas de la vitamina K (AVK).

3. Descartar hipertensión endocraneal (edema cerebral o tumor) mediante el examen del fondo de ojo (buscar el papiledema y la papila congestiva) o la TC, que debe realizarse en las siguientes circunstancias: inmunodeficiencias (sida, tratamiento inmunosupresor, tras un trasplante de órgano o de células hematopoyéticas autólogas), enfermedades previas del SNC (tumor, ACV, infección focal), recientes crisis epilépticas (convulsiones en la última semana; algunos especialistas desaconsejan realizar la punción lumbar en enfermos con convulsiones prolongadas o posponen la punción 30 min en casos de crisis epilépticas cortas), papiledema o papila congestiva (la pulsación venosa sugiere una presión intracraneal normal), alteración del nivel de conciencia (cuantitativas o cualitativas →tabla 1 en Conciencia, alteraciones, incluida la incapacidad de responder correctamente a 2 preguntas o de cumplir 2 órdenes seguidas) síntomas o signos de focalidad neurológica (p. ej. pupilas dilatadas sin reacción a la luz; anomalías de los globos oculares; campo visual anormal; parálisis oculomotora; posición anormal de la extremidad superior o inferior [paresia, parálisis]; trastornos del habla).

4. Colocar al paciente en posición lateral, cerca del borde de la mesa de intervenciones, con la espalda en dirección hacia la persona que realiza la punción; las rodillas flexionadas en dirección al abdomen, la cabeza en máxima flexión en dirección a las rodillas (→fig. 1). Evitar la hiperflexión de la columna vertebral para que toda su longitud se encuentre en el mismo plano; la espalda y la línea de los hombros en el plano perpendicular a la superficie de apoyo.

Lugar de la punción

Espacio intervertebral, preferiblemente entre las apófisis espinosas de L4 y L5 o L3 y L4, nunca más arriba del espacio L2-L3, en la línea media que une los extremos de las apófisis espinosas de las vértebras o un poco lateral respecto a ella. La línea que une los puntos de la parte superior de las crestas ilíacas cruza la columna a la altura de la apófisis espinosa de la vértebra L4 (→fig. 1) y debe determinarse con el paciente en sedestación o bipedestación. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que en pacientes con obesidad o en embarazadas existe la posibilidad de subestimar el nivel y determinarla a un nivel vertebral superior (hasta L2).

Equipo

1. Equipo para preparar el campo operatorio →Preparación del campo operatorio para cirugía menor y opcionalmente para la anestesia por infiltración →Anestesia local por infiltración.

2. Aguja desechable estéril con estilete 22 G o 20 G usualmente de 8,75 cm de largo (por el menor riesgo de cefalea pospunción se recomienda utilizar una más moderna atraumática, p. ej. tipo Sprotte o Whitacre en vez de la tradicional cortante, p. ej. tipo Quincke). También se pueden usar agujas de menor diámetro introducidas por una aguja más corta de mayor diámetro (llamada guía).

3. Instrumento para medir la presión de LCR.

4. Tubos estériles.

Técnica

1. Preparar el campo operatorio →Preparación del campo operatorio para cirugía menor. En caso de necesidad anestesiar localmente la piel y el tejido subcutáneo, p. ej. con crema EMLA o por infiltración con solución de lidocaína al 1 % →Anestesia local por infiltración (no se necesita en pacientes inconscientes).

2. Insertar lentamente la aguja con estilete, direccionándola oblicuamente en dirección cefálica hacia el ombligo. Direccionar el bisel de la aguja cortante hacia arriba (hacia un lado de la columna). La perforación del ligamento amarillo y de la duramadre se percibe como superación de la resistencia acompañada de un "crujido" (en adultos el espacio subdural se encuentra a una profundidad de 4-7 cm). Después de superar la resistencia de la duramadre, retirar el estilete. De la aguja deben empezar a salir gotas del LCR. Si el paciente está consciente, recomendar que relaje un poco los miembros inferiores (disminuya la flexión en la articulación de la cadera). Si el LCR no fluye, colocar el estilete de nuevo e introducir la aguja ligeramente o girarla sobre el eje de 90° y, a continuación, volver a retirar el estilete. No ejercer fuerza para vencer la resistencia con la aguja. La causa de la falta de flujo del LCR puede deberse a que la aguja haya traspasado el espacio subaracnoideo. Un líquido sanguinolento significa que durante la punción se ha producido una lesión venosa en el canal vertebral. En este caso el LCR frecuentemente se aclarará en poco tiempo. Si esto no ocurre, repetir la punción en el espacio interapofisario superior.

3. Para medir la presión con precisión (no siempre es necesario), hay que sujetar la aguja con una mano y con la otra conectar el aparato de medición (valor normal 7-15 [<20] cm H2O; se corresponde generalmente con un flujo de LCR con velocidad de 20-60 gotas/min; el resultado es fiable si el paciente está acostado tranquilamente y está relajado a medida de lo posible).

4. Después de medir la presión, extraer muestras de LCR en varios tubos estériles (no aspirar) para realizar los exámenes necesarios (por lo general 3-5 ml; se puede extraer de manera segura hasta 40 ml, si se descarta edema cerebral).

5. Tras obtener el LCR introducir el estilete en la aguja, retirar la aguja y colocar un apósito estéril sobre la piel.

Después del procedimiento

El paciente debe permanecer ~1 h en decúbito supino.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 27.13-1. Colocación correcta del paciente durante la punción lumbar y delimitación del espacio intervertebral L4/L5