Disfunción del nodo sinusal

DEFINICIÓN y ETIOPATOGENIA Arriba

Síndrome secundario al funcionamiento incorrecto del nodo sinusal que condiciona una frecuencia anormal en el ritmo sinusal, siendo demasiado lenta para las necesidades fisiológicas, lo que provoca síntomas clínicos o arritmias.

Las alteraciones del automatismo y de la conducción sinoauricular pueden tener un carácter transitorio o permanente (síndrome del nodo sinusal enfermo). Si la bradicardia aparece después de los episodios de ritmos supraventriculares rápidos (con mayor frecuencia FA), se establece el diagnóstico de síndrome bradicardia-taquicardia.

Causas: enfermedad cardíaca isquémica (ECI; la más frecuente), miocardiopatías, conectivopatías, lesiones posoperatorias, degeneración idiopática relacionada con el envejecimiento, disfunción del nodo sinusal (por practicar deporte, reflejos vagales, alteraciones del nivel de potasio [hipo- e hiperpotasemia], alteraciones metabólicas [hipotiroidismo, hipotermia, anorexia nerviosa] o neurológicas [hipertensión intracraneal, tumores del SNC], apnea obstructiva de sueño), fármacos (β-bloqueantes, diltiazem y verapamilo, glucósidos digitálicos, fármacos antiarrítmicos de la clase I, amiodarona, sales de litio).

La disfunción del nodo sinusal a menudo está acompañada de ausencia de reacción cronotrópica adecuada frente al esfuerzo, es decir, imposibilidad de obtener el 85 % de la frecuencia cardíaca máxima para la edad y en un 20-30 % de los casos se presentan alteraciones de la conducción AV o intraventricular.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL Arriba

Síntomascap. 2.7. La disfunción del nodo sinusal puede ser transitoria (en el infarto de miocardio, posmedicamentosa) o crónica (en este caso es recurrente). El pronóstico depende sobre todo de la enfermedad de base, la presencia de taquiarritmia y el riesgo de sufrir complicaciones tromboembólicas (ACV o embolia periférica).

DIAGNÓSTICO Arriba

Criterios diagnósticos

ECG:

1) Bradicardia sinusal: frecuencia del ritmo sinusal es <50/min en el período de vigilia.

2) Paro sinusal: ausencia de onda P de origen sinusal en el período más largo entre 2 intervalos PP del ritmo basal. La duración de la pausa no es la multiplicación de los intervalos PP basales.

3) Bloqueo sinoauricular:

a) tipo Wenckebach: alargamiento gradual del tiempo de conducción del nodo sinusal a la aurícula hasta el bloqueo completo de un estímulo, lo que se observa en el ECG como un acortamiento progresivo del intervalo PP hasta la ausencia de la onda P

b) tipo Mobitz II: ausencia periódica de la onda P en las secuencias 2:1 o 3:1; la pausa corresponde a la multiplicación del ritmo basal sinusal y, a menudo, termina con una extrasístole de sustitución, auricular, nodal, o con menor frecuencia ventricular.

4) Síndrome bradicardia-taquicardia: la pausa en el ritmo sinusal suele alargarse en el momento en el que cede la taquiarritmia supraventricular.

Para diagnosticar el síndrome del nodo sinusal enfermo hay que confirmar la presencia de síntomas clínicos durante la bradicardia <40/min o pausas >3 s, lo que suele ser difícil. Puede ayudar el registro ECG prolongado con el método Holter, el registrador de eventos, y de vez en cuando, también el EEF (catéter intravenoso o realizado vía transesofágica). Hay que informarse sobre la medicación que toma el paciente. FAAA pueden enmascarar la disfunción del nodo sinusal que puede ser visible después de la cardioversión.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de síncopes →cap. 24.2.1.

TRATAMIENTO Arriba

1. Manejo en la bradicardia sintomáticafig. 7-1.

2. Tratamiento crónico.

1) Las personas que practican deporte deben abandonar los entrenamientos regulares.

2) Tratamiento óptimo de la enfermedad de base y suspender los fármacos que provocan bradicardia.

3) Teofilina: útil en algunos enfermos. Raras veces su uso está indicado en el tratamiento a largo plazo.

4) Implante del sistema de estimulación (→más arriba): está indicado en enfermos con bradicardia persistente, en los que los síntomas se pueden justificar claramente por la bradicardia, o con bradicardia periódica documentada, provocada por el paro sinusal o por el bloqueo sinoauricular. El modo de estimulación de primera elección es el DDDR (en caso de bradicardia persistente sin insuficiencia cronotrópica el DDD) con retraso de la estimulación ventricular.

figurasArriba

Fig. 7-1. Manejo de los enfermos con bradicardia