Trastornos depresivos

DEFINICIÓNArriba

Los trastornos depresivos son un conjunto de trastornos en los que predomina el síntoma subjetivo de estado de ánimo deprimido (nota: puede no ser manifiesto). Se presentan en el transcurso de los trastornos del estado de ánimo (afectivos), trastornos somáticos, trastornos de adaptación causados por situaciones difíciles, intoxicaciones, efectos adversos a medicamentos, otros trastornos mentales tales como los trastornos esquizoafectivos, la depresión pospsicótica, trastornos mixtos de depresión y ansiedad, neurastenia o síndromes de abstinencia.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOArriba

1. El diagnóstico preliminar de los trastornos depresivos se puede realizar formulando dos preguntas:

1) Durante el último mes, ¿ha experimentado usted frecuentemente sentimientos de tristeza o desesperanza?

2) ¿Ha experimentado usted frecuentemente durante el último mes una pérdida de interés para realizar diferentes actividades o se ha visto incapacitado de disfrutarlas?

Una respuesta positiva a una de estas preguntas tiene una sensibilidad de un 97 % y una especificidad de un 67 % para identificar un episodio depresivo.

2. Iniciar el proceso diagnóstico de los trastornos depresivos evaluando el riesgo de suicidio →más arriba.

3. En el diagnóstico diferencial considerar:

1) un episodio depresivo en el curso de una depresión recurrente o de un trastorno afectivo bipolar

2) la forma depresiva de un trastorno adaptativo

3) distimia o ciclotimia

4) trastornos orgánicos afectivos en el transcurso de una enfermedad somática

5) duelo

6) otras afecciones medicas: síndrome confusional agudo, demencias, enfermedad de Parkinson, trastornos de la tiroides, diabetes, desnutrición, deficiencias nutricionales, abuso de sustancias, neoplasias malignas.

Criterios diagnósticos del episodio depresivo (depresión mayor según el DSM-5)

Presencia casi diaria (durante la mayor parte del día) desde hace ≥2 semanas y desde un momento preciso y reconocible de ≥5 de los siguientes síntomas, incluido ≥1 de los 2 primeros:

1) estado de ánimo depresivo

2) disminución significativa del interés en casi todas las actividades y/o de las sensaciones placenteras relacionadas con ellas

3) apetito aumentado o disminuido, o pérdida importante (no relacionada con la dieta) o incremento en la masa corporal (p. ej. ≥5 % en un mes)

4) insomnio o hipersomnia

5) agitación o inhibición psicomotora

6) sensación de fatiga o pérdida de energía

7) sentimiento de minusvalía o sentimiento de culpa infundado

8) disminución en la destreza cognitiva, dificultades en la atención o en la toma de decisiones

9) pensamientos recurrentes de muerte (no solo temor a la muerte)

10) pensamientos suicidas recurrentes sin un plan determinado, intentos de suicidio o un plan suicida.

El episodio depresivo es la forma más frecuente de los trastornos depresivos. Aparece en el transcurso de una depresión recurrente o de los trastornos bipolares, en los cuales también se presentan episodios de manía o de hipomanía (en la que el estado de ánimo elevado no provoca trastornos graves en la percepción de la realidad y en la toma de decisiones de consecuencias graves). El diagnóstico correcto tiene una importancia esencial para el tratamiento a largo plazo. Además de establecer la forma del episodio depresivo, se debe realizar un examen encaminado a detectar trastornos de ansiedad, los cuales frecuentemente coexisten.

Criterios diagnósticos de la forma depresiva de los trastornos de adaptación, según el DSM-5 (simplificado)

1. Predominan: estado de ánimo depresivo, llanto fácil, sentimiento de desesperanza.

2. Síntomas:

1) se presentan como una respuesta al estrés hasta 3 meses después de su origen

2) exceden considerablemente la reacción esperada al estrés

3) deterioran significativamente el funcionamiento social y laboral

4) se mantienen ≤6 meses después de cesar la acción del estrés.

Los trastornos de adaptación se distinguen del episodio depresivo por la estrecha asociación del estado de ánimo actual con el problema causal. Si se logra desviar la atención del paciente de la causa de sus problemas, este puede seguir desarrollando sus intereses y disfrutar de ello.

Criterios diagnósticos del trastorno depresivo persistente (distimia) según el DSM-5 (simplificado)

1. Estado de ánimo deprimido que se mantiene durante casi todo el día y durante la mayoría de los días, en un período de ≥2 años.

2. Se registran ≥2 de los siguientes síntomas: disminución o aumento del apetito; insomnio o hipersomnia; sentimiento de fatiga o falta de energía; baja autoestima; dificultades para tomar decisiones, para concentrarse y para la atención; sentimientos de desesperanza.

3. En un período de 2 años, los síntomas no remiten durante >2 meses seguidos.

El diagnóstico requiere la exclusión de una causa somática de los síntomas, así como su relación directa con una depresión mayor (síntomas crónicos, remisión parcial).

Criterios diagnósticos de ciclotimia según el DSM-5 (simplificado)

Síntomas como en el trastorno depresivo persistente (distimia), interrumpidos algunos días por períodos con síntomas hipomaníacos →Otras conductas de riesgo diferentes al delirio.

Criterios diagnósticos del trastorno depresivo causado por enfermedades somáticas

1. En el cuadro clínico se mantiene un estado de ánimo deprimido o existe una importante reducción del interés o de la capacidad para sentir placer en casi todas las actividades, de forma clara y persistente.

2. Existe evidencia de que estos síntomas tienen una relación directa con un determinado estado somático.

Síntomas depresivos en el curso de otros trastornos psiquiátricos

1. Depresión pospsicótica después de un episodio de esquizofrenia.

2. Forma depresiva de los trastornos esquizoafectivos con aparición simultánea de síntomas del episodio de esquizofrenia y del episodio depresivo.

TRATAMIENTOArriba

Recomendaciones generales

1. Recordar que la depresión no es una tristeza común ni un síntoma de falta de voluntad o de un carácter débil. El paciente no podrá liberarse de ella "poniéndose las pilas": hay que aplicar un tratamiento.

2. Escuchar con atención y comprensión al paciente, sin quitar importancia a sus quejas. Se deben tratar con mucha seriedad las declaraciones del paciente que indiquen tendencias suicidas y evaluar detenidamente dicho riesgo →más arriba.

3. Animar al paciente a que intente llevar a cabo actividades que le resultaban placenteras con anterioridad. No mostrar reprobación en el caso de que el paciente no haya podido aprovechar los consejos del médico. Esto indica que probablemente aún no se encontraba preparado para acometerlos.

Tratamiento farmacológico

1. La farmacoterapia es esencial en el tratamiento de la depresión. Sus efectos se presentan después de ≥2 semanas de tratamiento. Debe considerarse que un fármaco ha fracasado y que es necesario modificar el tratamiento solo después de haber totalizado 6 semanas de tratamiento.

2. Primer episodio depresivo o un episodio recurrente sin tratamiento previo → la elección de un fármaco antidepresivo determinado debe dejarse en manos del médico que se encargará de la terapia.

3. Recurrencia de la depresión en un paciente previamente tratado → volver a utilizar el fármaco que resultó eficaz en el episodio anterior.

4. En la depresión de intensidad leve o moderada, los medicamentos de nueva generación más eficaces son: agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina y vortioxetina. En la elección del antidepresivo se debe considerar además el riesgo de efectos adversos y la interacción con otros medicamentos, así como su precio. En la depresión grave resultan un poco más eficaces los antidepresivos tricíclicos. En la depresión con síntomas psicóticos se usan adicionalmente medicamentos antipsicóticos.

5. Los síntomas de ansiedad requieren el uso ad hoc de fármacos ansiolíticos →Ansiedad patológica y miedo. La mayoría de los medicamentos antidepresivos presenta actividad ansiolítica, pero este efecto aparece tras varias semanas de tratamiento.

6. La farmacoterapia del episodio depresivo debe mantenerse durante ≥6 meses después del cese de los síntomas. En el caso de aparición de 3 episodios en un lapso de 5 años se recomienda prolongar el tratamiento hasta por varios años.

7. En los trastornos adaptativos el tratamiento está indicado hasta la desaparición de la causa o hasta que el paciente consiga adaptarse a la situación difícil.

8. La farmacoterapia de la depresión de causa somática es controvertida. Para algunos especialistas el tratamiento de la enfermedad de base tiene una importancia esencial, mientras que el tratamiento de la depresión dependerá del estado mental en un momento determinado y los fármacos se descontinuarán cuando la depresión se resuelva. Otros consideran que la enfermedad somática es tan solo un factor desencadenante y recomiendan tratar la depresión según los principios de manejo de una determinada forma de depresión.

9. En la distimia se recomienda mantener la farmacoterapia durante ≥2-3 años.

10. En la ciclotimia no hay indicaciones aceptadas universalmente. Se utilizan fármacos estabilizadores del ánimo (principalmente derivados del ácido valproico).

11. En todas las formas de trastornos depresivos lo más efectivo es combinar el tratamiento farmacológico y la psicoterapia. En la depresión moderada, grave y psicótica la farmacoterapia es imperativa. En la depresión psicótica la psicoterapia tiene un carácter de apoyo.

12. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y otros fármacos antidepresivos con actividad serotoninérgica pueden provocar el denominado síndrome serotoninérgico. Síntomas: cambios en el estado mental (trastornos de la conciencia, hipomanía), excitación o inquietud psicomotora rebelde, mioclonías, hiperreflexia, fiebre, diaforesis, escalofríos, temblor, trastornos de la coordinación, rigidez muscular.

Criterios diagnósticos:

1) indicación o incremento de la dosis de un medicamento de acción serotoninérgica

2) hallazgo de ≥3 síntomas mencionados anteriormente

3) exclusión de otras causas (intoxicaciones, síndromes de abstinencia, trastornos metabólicos)

4) es necesario asegurarse de que el paciente no esté tratado con neurolépticos u otros medicamentos capaces de provocar un síndrome neuroléptico maligno.

Manejo: normalmente la suspensión del medicamento conduce a la remisión del síndrome en 24 h. En la mayoría de los casos el curso es benigno. Se deben controlar los signos vitales y, en caso de necesidad, se debe administrar un tratamiento sintomático: p. ej. enfriamiento corporal, benzodiazepinas con el propósito de reducir la excitación y tensión muscular, ventilación mecánica en caso de insuficiencia respiratoria.

13. Los fármacos antidepresivos deben retirarse de manera gradual (lentamente). La interrupción brusca provoca un síndrome de discontinuación, que se manifiesta con los siguientes síntomas: vértigo, cefalea, parestesias, sensación de ser atravesado por una corriente eléctrica, disminución del estado de ánimo, ataques de llanto o estado de ánimo eufórico, inquietud, irritabilidad, tensión psíquica, incapacidad de concentrarse, insomnio, pesadillas persistentes, náuseas, vómitos, diarrea, anorexia, contracciones musculares (distonías), fasciculaciones, mialgias, astenia, síntomas pseudogripales, hiperhidrosis.