Síndrome de lisis tumoral

Definición y etiopatogeniaArriba

El síndrome de lisis tumoral es un síndrome potencialmente mortal por las alteraciones metabólicas ocasionadas tras la rápida lisis de las células tumorales. En la mayoría de los casos se presenta en los primeros días de la quimioterapia citotóxica de neoplasias con gran actividad proliferativa y elevada quimiosensibilidad (sobre todo linfoma de Burkitt y leucemia linfoblástica aguda), aunque puede ser espontáneo (casos muy raros). También puede presentarse tras el uso de fármacos moleculares utilizados en la terapia antineoplásica. La lisis tumoral repentina libera grandes cantidades de potasio, purinas y fosfatos.

Cuadro clínico y diagnósticoArriba

Los síntomas están relacionados con las complicaciones metabólicas: insuficiencia renal aguda (debido a la precipitación de cristales de ácido úrico y fosfato de calcio), trastornos del ritmo cardíaco (debido a la hiperpotasemia →Hiperpotasemia), tetania (y otras manifestaciones de hipocalcemia →Hipocalcemia). Puede cursar de forma subclínica (solo alteraciones de laboratorio).

El síndrome de lisis tumoral se puede diagnosticar en enfermos que presentan una gran masa tumoral, en quienes se desarrolla lesión renal aguda (elevación de creatinina ≥1,5 veces respecto al nivel basal), trastornos del ritmo cardíaco o convulsiones, hiperuricemia (>15 mg/dl [893 µmol/l]), hiperfosfatemia (>8 mg/dl [2,56 mmol/l]), hiperpotasemia o hipocalcemia (tienen que presentarse ≥2 de los 4 trastornos metabólicos mencionados), o si la concentración sérica de ácido úrico, potasio, fosfatos o calcio se modifica en ≥25 % durante los 3 días antes o hasta 7 días después de iniciar la quimioterapia.

Prevención

Depende del grupo de riesgo:

1) riesgo bajo → no requiere profilaxis, es suficiente la observación

2) riesgo intermedio → perfundir líquidos y alopurinol (o rasburicasa como alternativa)

3) riesgo alto → perfundir líquidos y rasburicasa (alopurinol solo en enfermos con contraindicaciones para el uso de rasburicasa o cuando no está disponible).

Los enfermos con riesgo intermedio y alto requieren vigilancia clínica (diuresis, balance hídrico, en caso de riesgo alto adicionalmente ECG) y de laboratorio (ácido úrico, fosfatos, potasio, creatinina, calcio, LDH). Las pruebas de laboratorio se realizan cada 6-12 h, dependiendo de la situación clínica, hasta que se resuelva el riesgo del SLT y transcurran 24 h desde la conclusión del 1.er ciclo de quimioterapia.

1. Perfundir líquidos (mezcla de glucosa al 5 % y de NaCl al 0,9 %, sin potasio ni calcio) 2-3 l/m2/d con el fin de hidratar al enfermo de manera adecuada para mantener una diuresis ≥80-100 ml/m2/h (vigilar al enfermo para detectar hiperhidratación, se pueden administrar diuréticos de asa).

2. Alopurinol VO 300 mg/m2/d o 10 mg/kg/d, en 1-3 dosis divididas (máx. 800 mg/d ); iniciar 1-2 días antes del tratamiento antineoplásico y continuar hasta 3-7 días tras finalizarlo o hasta que se resuelva el riesgo de síndrome de lisis tumoral.

3. Rasburicasa (urato-oxidasa recombinante) iv. 0,15-0,2 mg/kg o 3-6 mg; en la mayoría de los casos es suficiente administrar 1 dosis. Si la concentración de ácido úrico sigue siendo alta, repetir los días siguientes (hasta un máx. de 7 días). Está contraindicada en enfermos con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-PD; puede causar hemólisis). En enfermos procedentes de países con alta prevalencia de déficit de G-6-PD hay que realizar una prueba para detectarlo antes de administrar el fármaco. No administrar junto con alopurinol, el cual puede disminuir la eficacia de rasburicasa. En enfermos tratados con rasburicasa, las muestras de sangre para determinar la concentración de ácido úrico deben transportarse al laboratorio en un contenedor con hielo para evitar resultados falsamente bajos (la rasburicasa mantenida a temperatura ambiente degrada el ácido úrico in vitro).

4. Febuxostat: solo si alopurinol y rasburicasa no están disponibles o el enfermo no los tolera.

TratamientoArriba

1. En el síndrome ya desarrollado administrar líquidos (→más arriba) 2-3 l/m2/d, se puede pautar un diurético de asa (p. ej. furosemida 40-80 mg iv.) para mantener la diuresis >3 l/24 h, rasburicasa iv., normalmente 0,2 mg/kg/d (principios de administración →Prevención); administrar alopurinol (máx. 800 mg/d) solo si rasburicasa está contraindicada o no está disponible.

2. Corregir los trastornos metabólicos: hiperpotasemia →Hiperpotasemia, hipocalcemia →Hipocalcemia, hiperfosfatemia →Hiperfosfatemia.

3. En caso de insuficiencia renal aguda → adecuar la administración de líquidos a la diuresis y realizar hemodiálisis (elimina eficazmente el ácido úrico).