Apendicitis aguda

EtiopatogeniaArriba

La obstrucción de la luz apendicular es un evento significativo en la patogenia de la apendicitis aguda. Puede producirse por: hipertrofia de tejido linfático en el curso de una infección (bacteriana [E. coli, Enterococcus, Proteus, Shigella, Salmonella, Yersinia], vírica, infestación parasitaria [enterobios, áscaris lumbricoide, esquistosoma], rara vez por una micosis), fecalito, cuerpo extraño o neoplasia (neuroendocrina, cáncer colorrectal). La oclusión de la luz apendicular y la alteración de la secreción del moco provocan un aumento de la presión en su luz, favoreciendo la lesión de la mucosa y el desarrollo de inflamación, que afecta progresivamente a todas las capas de la pared apendicular. La presión aumentada altera el aporte sanguíneo del apéndice, lo que puede llevar a la necrosis y perforación apendicular, con peritonitis difusa secundaria. Si la propagación del proceso inflamatorio se ve limitada por las asas intestinales circundantes y el epiplón, se crea un infiltrado inflamatorio periapendicular denominado plastrón (que puede reabsorberse o progresar a un absceso periapendicular), o bien puede desarrollarse una peritonitis localizada, y luego difusa.

CUADRO CLÍNICOArriba

1. Síntomas: dolor (de intensidad moderada, persistente, inicialmente en el epigastrio y mesogastrio, pobremente localizado, y en varias horas, incluso hasta más de diez, se localiza en general en la fosa ilíaca derecha), pérdida de apetito, náuseas y vómitos (en general posteriores a la aparición del dolor). También pueden presentarse diarrea (sobre todo en niños), distensión abdominal, debilidad, aumento leve de la temperatura corporal, tenesmo vesical.

2. Signos: dolor a la palpación localizado en el hipogastrio derecho (mayor en el punto de Lanz [en el punto correspondiente a 1/3 de la línea entre las espinas ilíacas anterosuperiores derechas] o en el punto de McBurney [correspondiente a 1/3 de la línea entre la espina ilíaca anterosuperior derecha y el ombligo] →fig. 1), signos de peritonitis local en el hipogastrio derecho, como aumento de la tensión muscular (defensa muscular), signo de Blumberg (→Íleo paralítico), signo de Rovsing (dolor en el cuadrante inferior derecho que aparece cuando se desplaza la palpación desde el hipogastrio izquierdo hasta el epigastrio izquierdo), signo de Jaworski (dolor al descender la extremidad inferior derecha elevada y extendida mientras se presiona el área apendicular [característico de la localización retrocecal del apéndice]), signo de Dunphy (dolor en el hipogastrio derecho que aparece tosiendo). El tacto rectal puede ser doloroso.

DIAGNÓSTICOArriba

Para el diagnóstico son determinantes la exploración física y la anamnesis.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio

1) De sangre: leucocitosis con desviación izquierda y elevación de proteína C-reactiva sérica. Un recuento normal de leucocitos y proteína C-reactiva normales (al inicio y a las 12-24 h) van en contra del diagnóstico.

2) Análisis general de orina: puede producirse leucocituria y hematuria microscópica en casos de localización atípica del apéndice.

2. Pruebas de imagen. Ecografía: prueba de elección, sobre todo en niños y embarazadas. La imagen típica es un apéndice de >6 mm de diámetro, no compresible con el transductor  y doloroso a la palpación; también puede observarse falta de peristaltismo y líquido periapendicular. TC: realizar en casos dudosos en enfermos de edad avanzada; permite identificar otras causas de los síntomas. RMN: realizar en embarazadas, si no es posible establecer el diagnóstico con el cuadro clínico y la ecografía.

Diagnóstico diferencial

Otras causas de dolor abdominal agudo →Dolor abdominal.

En mujeres en edad reproductiva realizar una prueba de embarazo serológica para descartar un embarazo ectópico.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA

La Escala de Alvarado (Paraguay) asigna puntos a diversos factores relacionados con síntomas (dolor migratorio al cuadrante inferior derecho, anorexia, náuseas/vómitos), signos clínicos (sensibilidad en el cuadrante inferior derecho, rebote, fiebre) y resultados de laboratorio (leucocitosis y desviación a la izquierda de los leucocitos). Cada uno de estos factores se valora con una puntuación específica, generalmente de 1 o 2 ptos., sumando un máx. de 10 ptos.

TratamientoArriba

Extirpación del apéndice mediante cirugía laparoscópica o abierta. De la mayor importancia es establecer el diagnóstico y realizar la intervención lo más precozmente, antes de la aparición de complicaciones.

FIGURAS

Fig. 4.22-1. Representación gráfica de la localización de los puntos de Lanz y McBurney