Quistes pancreáticos

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIAArriba

Colecciones líquidas que generalmente contienen secreciones pancreáticas, de localización intra- o extraglandular. Se diferencian los quistes verdaderos y posinflamatorios.

1. Los quistes verdaderos tienen una pared revestida por epitelio

1) quistes de retención: debidos a la dilatación del conducto pancreático de origen obstructivo (frecuente en pancreatitis crónica)

2) quistes neoplásicos (~50 % de los quistes pancreáticos): neoplasias intraductales papilares mucinosas (IPMN, el riesgo de transformación en cáncer invasivo depende del subtipo: mayor en caso de IPMN del conducto principal, menor en los de la rama secundaria y en formas mixtas), neoplasias quísticas mucinosas (MCN, riesgo elevado de malignidad), cistoadenomas serosos (SCA, casi siempre benignos)

3) quistes parasitarios: debidos a infestación por equinococos, áscaris lumbricoides y esquistosoma

4) quistes epiteliales (congénitos) y teratomas.

2. Quistes posinflamatorios (pseudoquistes): por pancreatitis aguda (→Pancreatitis aguda).

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURALArriba

Los quistes con mayor frecuencia son asintomáticos y se detectan incidentalmente mediante pruebas de imagen del abdomen.

En el caso de los quistes posinflamatorios suele haber un antecedente de pancreatitis aguda, pancreatitis crónica (o de sus factores de riesgo) o traumatismos. Manifestaciones típicas: pueden presentarse sensación de malestar abdominal, dolor leve, a veces agudo, náuseas, vómitos, debilidad, falta de apetito, pérdida progresiva de peso, fiebre. Puede palparse una masa en epigastrio o mesogastrio. Los primeros síntomas pueden ser resultado de una complicación →más adelante. Durante las 6-12 semanas posteriores a la pancreatitis aguda, los quistes posinflamatorios se reabsorben en hasta el 80 % de los casos de forma espontánea. La probabilidad de resolución es menor en caso de colecciones múltiples y en las de gran tamaño (≥4 cm), localizadas en la cola pancreática, de pared gruesa, comunicadas con el conducto pancreático, de crecimiento progresivo, asociadas a estenosis proximal del conducto pancreático, o las secundarias a pancreatitis aguda biliar, pancreatitis aguda posquirúrgica o pancreatitis crónica alcohólica.

DIAGNÓSTICOArriba

Algoritmo diagnóstico →fig. 1.

Exploraciones complementarias

1. Pruebas de laboratorio: en caso de quistes posinflamatorios (con frecuencia solo periódicamente) hay elevación de la α-amilasa en suero y orina, y de la lipasa sérica, leucocitosis, aumento de concentración sérica de proteína C-reactiva; elevación de la ALP e hiperbilirrubinemia en caso de compresión de conductos biliares extrahepáticos.

2. Pruebas de imagen. Ecografía y ecoendoscopia: cavidad encapsulada de contenido líquido, generalmente con estructuras hiperecogénicas en su luz. La presencia de estructuras sólidas en la luz del quiste sugiere una neoplasia maligna. La ecoendoscopia es el método diagnóstico más preciso para valorar pequeñas lesiones en la cabeza pancreática. Facilita una valoración más precisa de la estructura de los quistes y su biopsia con el fin de obtener líquido para su análisis. La RMN/CPRM es la exploración de elección por ser no invasiva, sin radiación ionizante, y por ser la que mejor evidencia la conexión del quiste con el conducto pancreático (un signo característico de IPMN de rama secundaria del conducto pancreático). TC multicorte con protocolo pancreático (realizada cuando la RMN está contraindicada o no está disponible): identifica un área hipodensa, redondeada, de pared lisa y densidad líquida baja y uniforme. Define con exactitud la localización del quiste, pero no permite diferenciar un quiste de retención de un pseudoquiste. CPRE: se realiza cuando se planea un tratamiento endoscópico (p. ej. implantación de prótesis en el conducto pancreático). Angiografía visceral selectiva: en caso de sospecha de pseudoaneurisma, permite su embolización.

3. Examen del líquido quístico: el líquido puede ser transparente, claro, amarillento o marrón, frecuentemente con alta actividad de α-amilasa y lipasa, que sobrepasa de forma importante los valores séricos; pruebas microbiológicas. En caso de sospecha de un quiste neoplásico → CEA, tinción para moco, examen citológico.

Diagnóstico diferencial

Sobre todo quistes neoplásicos →tabla 1. La determinación del tipo de quiste probable (frecuentemente mediante pruebas de imagen, preferible RMN y CPRM; eventualmente ecoendoscopia, en caso de necesidad con PAAF), y —con ello— del riesgo de malignización, son básicos para la elección del tratamiento. Los siguientes signos sugieren la malignidad (MCN e IPMN): quistes con paredes gruesas y con nódulos en su interior, diámetro del quiste ≥3 cm, y estructuras sólidas (inclusiones) en la luz del quiste. Para los quistes de IPMN, una dilatación del ramo principal pancreático >5 mm sugiere un alto riesgo de malignización. Con ≥2 signos de alto riesgo de malignización se sugiere realizar ecoendoscopia con PAAF. En el diagnóstico diferencial resulta útil el examen del líquido quístico. El diagnóstico final normalmente se establece mediante el estudio histopatológico del quiste extirpado.

TRATAMIENTOArriba

Algoritmo de tratamiento de los quistes posinflamatorios →fig. 2.

1. Drenaje: indicado solamente en quistes posinflamatorios, cuando existen síntomas compresivos (está contraindicado en quistes neoplásicos). Métodos:

1) punción guiada por ecografía

2) drenaje percutáneo continuo (2-3 semanas)

3) inserción endoscópica de un stent de plástico o metálico en el quiste a través de la pared abdominal (cistogastrostomía) o el duodeno (cistoduodenostomía). Si el quiste se comunica con el conducto pancreático puede ser necesario realizar un drenaje transpapilar adicional.

En el tratamiento de quistes persistentes que se comunican con el conducto pancreático, antes de o durante el drenaje endoscópico, se puede considerar la octreotida 100-250 mg VSc cada 8-12 h para reducir la secreción de jugo pancreático (baja eficacia).

2. Tratamiento quirúrgico de quistes neoplásicos: resección completa del quiste. Indicado en MCN y en IPMN de la rama principal. En caso de IPMN de la rama secundaria y de IPMN mixta, las indicaciones para el tratamiento quirúrgico no están claras. Normalmente se siguen los siguientes criterios: diámetro de quiste ≥3 cm, presencia de estructuras sólidas en la luz del quiste, nódulos en la pared del quiste, conducto pancreático dilatado ≥1 cm, datos citológicos/histológicos que indican displasia de alto grado o cáncer invasivo, o presencia de manifestaciones clínicas (p. ej. ictericia o diabetes mellitus recién diagnosticada). Los demás pacientes deben estar vigilados, siempre y cuando sean candidatos para la cirugía (la presencia de comorbilidades no es una contraindicación para el tratamiento quirúrgico; se debe evaluar de manera individual la pertinencia de vigilar a las personas de 75-85 años, y también comentar con el paciente el posible tratamiento quirúrgico). Dado que el potencial de malignidad de SCN es bajo, se intervienen solo los casos sintomáticos.

3. Tratamiento quirúrgico de quistes posinflamatorios: considerar en caso de pseudoquiste persistente sintomático (>12 semanas) que no reúne criterios de tratamiento endoscópico. Técnicas:

1) resección completa del quiste (suele ser posible si se localiza en la cola pancreática: resección del quiste en conjunto con el tejido de la cola pancreática conservando el bazo)

2) drenaje quirúrgico interno (anastomosis del quiste con la luz del tubo digestivo: cistogastrostomía pancreática, cistoduodenostomía pancreática o cistoyeyunostomía pancreática; se consigue curación completa en un 70-80 % de los casos)

3) drenaje quirúrgico externo (el menos satisfactorio, a menudo provoca fístulas pancreaticocutáneas).

VIGILANCIAArriba

En caso de observar un quiste asintomático sin rasgos de malignidad, según el diámetro: ≥2 cm y <3 cm → realizar ecoendoscopia con PAAF, el manejo posterior según el diagnóstico; ≥1 cm y <2 cm → realizar RMN en un año; <1 cm → realizar RMN en 2 años. Ante la presencia de características malignas o síntomas clínicos se aconseja el tratamiento quirúrgico. En quistes posinflamatorios, valoración periódica de los parámetros bioquímicos (α-amilasa sérica y en orina, lipasa y ALP sérica, bilirrubina sérica), recuento de leucocitos y ecografía abdominal.

COMPLICACIONESArriba

1. Rotura del quiste hacia la cavidad peritoneal: reacción peritoneal y ascitis.

2. Colestasis extrahepática u obstrucción del duodeno por compresión externa del quiste. En caso de colestasis realizar CPRM y eventualmente CPRE colocando prótesis biliar (cuando está indicado el tratamiento endoscópico).

3. Sangrado de varices fúndicas o esofágicas. Ambas causadas por la presión del quiste sobre la vena esplénica o vena porta: la ecografía Doppler puede evidenciar la presión de los vasos por la pared del quiste.

4. Hemorragia quística procedente de los vasos adyacentes. En la ecografía aparece un contenido quístico hiperecogénico.

5. Pseudoaneurisma: por lesión de las arterias peripancreáticas (esplénica, gastroduodenal, pancreatoduodenales, hepáticas), manteniendo la permeabilidad entre la arteria y la luz del quiste. La ecografía Doppler puede identificar el flujo sanguíneo en el interior del quiste. Dependiendo de su localización, la rotura del pseudoquiste puede causar una hemorragia hacia la cavidad peritoneal o al espacio retroperitoneal. Una complicación poco frecuente es el sangrado por el conducto pancreático hacia el duodeno.

TABLAS Y FIGURAS

Fig. 5.3-1. Algoritmo de actuación tras diagnosticar quistes pancreáticos

Fig. 5.3-2. Algoritmo de tratamiento de los quistes pancreáticos posinflamatorios