Hepatitis C aguda

EtiopatogeniaArriba

1. Agente etiológico: virus de la hepatitis C (VHC). Existen 6 genotipos principales que se distinguen por su susceptibilidad a los agentes antivirales. El daño de los hepatocitos es, en principio, efecto de una respuesta inmunitaria celular intensa (probablemente también de mecanismos de defensa inespecíficos). En el caso de que la respuesta inmunitaria sea más débil, la infección progresará a la forma crónica.

2. Reservorio y vía de transmisión: enfermos y portadores (el único reservorio de VHC). La infección es consecuencia del contacto con sangre y sus derivados (instrumental médico no esterilizado, equipos no médicos) o por vía sexual. La infección perinatal es posible (no existe información fidedigna sobre la transmisión del VHC a través de la placenta).

3. Epidemiología. Factores de riesgo (presentes en <50 % de los enfermos) como en la hepatitis B. ~40 % de los consumidores de drogas intravenosas están infectados (con frecuencia existe una infección concomitante por el VIH). El riesgo de contagiar a la pareja sexual es de ~1,5 %/año de relaciones sexuales o 1-11 % en parejas heterosexuales de larga duración (es mayor en el caso de cambios frecuentes de pareja). El riesgo de infección de un neonato de una madre seropositiva es de ~2 %, y aumenta a un 4-7 % si el día del parto se detecta ARN de VHC en la sangre de la gestante y hasta 15 % en coinfectadas por el VIH.

PERSPECTIVA LATINOAMERICANA 

En Chile la Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 revela una prevalencia de anticuerpos confirmados por Salud Pública del 0,01 %. En Argentina la prevalencia estimada de anti-HCV en la población general es de alrededor del 1 %.

4. Período de incubación y transmisibilidad: el período de incubación es de 15-160 días (un promedio 50). Alta infectividad en las fases en los que hay presencia del ARN del VHC en la sangre.

Cuadro clínico e historia naturalArriba

La mayoría de los infectados permanecen asintomáticos durante largos períodos de tiempo, en los demás casos el cuadro clínico se asemeja al de la hepatitis A o B de curso leve. Durante la fase prodrómica pueden aparecer síntomas clínicos similares a los presentes en la enfermedad del suero, y que son debidos a la presencia de complejos inmunitarios. Cesan al aparecer la ictericia. La manifestación fundamental es una hepatomegalia moderada.

La eliminación del VHC ocurre en un 15-50 % de los enfermos, sobre todo en casos de la hepatitis C aguda de curso sintomático. En la hepatitis C aguda no complicada el paciente reanuda su actividad normal y laboral en un período máximo de 6 meses. En los demás pacientes se desarrolla una hepatitis crónica y de ellos un 5-20 % evolucionará hacia una cirrosis hepática en el curso de 20-25 años.

DiagnósticoArriba

Exploraciones complementarias

1. Identificación del agente etiológico

1) Detección del ARN del VHC: se puede detectar (RT-PCR) al cabo de 1-3 semanas desde la infección (aparece de forma periódica, por lo que no se puede descartar la infección por VHC basándose en un solo resultado negativo, y es necesario repetir el análisis). Un método diagnóstico complementario es la determinación del antígeno del core del VHC (HCVcAg; es evidencia de la replicación del virus).

2) Pruebas serológicas: los anticuerpos anti-VHC pueden detectarse al cabo de 4-10 semanas tras la infección (con un promedio de 7 semanas). Cuando la enfermedad se manifiesta, los anticuerpos anti-VHC están presentes en un 50-70 % de los enfermos y transcurridos 3 meses en >90 %. En personas inmunodeprimidas y en enfermos sometidos a hemodiálisis el resultado puede ser negativo.

2. Otras pruebas de laboratorio: como en la hepatitis A (→Hepatitis A aguda), menor intensidad en la alteración de los parámetros.

3. Estudio morfológico: igual que en el caso de la hepatitis A (→Hepatitis A aguda). No hay indicación de realizar una biopsia hepática de manera rutinaria. Se debe considerar en situaciones dudosas.

Criterios diagnósticos

La diferenciación entre hepatitis C aguda y crónica es fundamental, aunque es posible en situaciones particulares (raras veces) si se cumplen determinados criterios. Criterios de hepatitis C aguda:

1) exposición comprobada al VHC (factores de riesgo) en los 4 últimos meses

2) seroconversión a anti-VHC documentada (2 resultados del estudio serológico: el primero negativo, el segundo positivo): no se aplica a reinfecciones (los anticuerpos específicos se mantienen después de la primera infección)

3) resultado positivo de la prueba de detección de ARN del VHC

4) actividad de ALT ≥10 × LSN, junto con valores normales documentados en los últimos 12 meses.

Antes la hepatitis C crónica se diagnosticaba en caso de presencia de anticuerpos anti-VHC y del ARN del VHC (o antígeno del core del VHC, HCVcAg) en sangre durante ≥6 meses de la infección. En la actualidad con cada vez mayor frecuencia se renuncia al criterio de tiempo en el diagnóstico de la fase crónica, debido sobre todo a la eficacia muy elevada de antivirales de acción directa (AAD), independientemente de la fase de la infección. Para evitar el criterio de tiempo, así como por razones prácticas de la clasificación al tratamiento con AAD, en las guías de la EASL se introduce el término de hepatitis C recientemente adquirida. Sus criterios diagnósticos son iguales que los de hepatitis C aguda. En la diferenciación puede ser útil la presencia de ictericia en la fase aguda (~20 % de los enfermos), y en la fase crónica la presencia de otras manifestaciones de hepatopatía avanzada que no puedan explicarse por otra causa. La EASL también introduce el término reinfección por VHC, que puede ocurrir después de una eliminación espontánea o inducida por tratamiento, después de una siguiente exposición al VHC. Una reinfección se diagnostica cuando —después de conseguir una respuesta viral sostenida (RVS)— otra vez se detecta el ARN del VHC o el antígeno del core del VHC y/o se confirma (mediante la secuenciación, y luego análisis filogenético) que la infección está causada por otro genotipo o por una cepa del mismo genotipo, emparentada de forma lejana, que la infección primaria.

Diagnóstico diferencial

Como en la hepatitis A →Hepatitis A aguda.

TratamientoArriba

1. Recomendaciones generales y tratamiento sintomático: como en la hepatitis A →Hepatitis A aguda.

2. Tratamiento antiviral: la terapia con agentes antivirales directos se realiza de acuerdo con los principios de tratamiento de la hepatitis C crónica (→Hepatitis C crónica). Debe iniciarse inmediatamente después de establecer el diagnóstico (también en enfermos después de trasplante hepático).

En caso de personas tras un trasplante hepático, el tratamiento comienza inmediatamente después de establecer el diagnóstico.

VigilanciaArriba

Como en la hepatitis A →Hepatitis A aguda. La prueba de seguimiento virológico (ARN del VHC) se realiza después de 6 meses con el fin de descartar la hepatitis crónica, incluso si la ALT es normal.

ComplicacionesArriba

1) hepatitis hiperaguda o fulminante (<1 % de los casos)

2) las relacionadas con la presencia de inmunocomplejos: glomerulonefritis secundaria, crioglobulinemia mixta (más a menudo en la hepatitis C crónica)

PronósticoArriba

La mortalidad es baja y se debe a los casos poco frecuentes de hepatitis fulminante (sobre todo en las infecciones combinadas del VHC con VHA o VHB). Factores de riesgo de desarrollar hepatitis C crónica: infección a través de transfusión (después del 1989 en los países desarrollados los casos son esporádicos), curso asintomático en la fase aguda de la infección por VHC, evolución multifásica de la actividad de ALT, sexo masculino, edad >40 años en el momento de la infección e inmunosupresión.

PREVENCIÓNArriba

Métodos específicos

Vacunación preventiva e inmunoprofilaxis pasiva: no hay.

Métodos no específicos

El método fundamental es seguir las reglas generales de prevención de las infecciones transmitidas por la sangre. El aislamiento de enfermos no es necesario. Informar al paciente sobre cómo reducir el riesgo de contagiar a otras personas, protegiéndolas del contacto con aquellos objetos personales que puedan estar contaminados con su sangre (p. ej. cepillo de dientes, máquina de afeitar o en el caso de consumidores de drogas iv. aguja y jeringa). Utilizar preservativos durante las relaciones sexuales. Una mujer VHC-positiva puede amamantar.

Notificación obligatoria

Sí.